¿Dónde está el problema para la integración entre servicios sociales y servicios sanitarios?

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Es frecuente que olvidemos el carácter contingente e instrumental de las organizaciones creadas para dar respuesta a las necesidades humanas y el hecho de que, en diferentes contextos, se ha optado y se sigue optando por contornos, fórmulas y, en definitiva, diseños estructurales diferentes para similares funciones. Así, si bien es común a muchos lugares el debate sobre la integración entre los servicios de salud y los servicios sociales, sabemos que las respuestas y desarrollos son bien dispares.

Hay un núcleo duro de contenidos que suelen abordarse, sin duda, desde cada uno de esos dos ámbitos. Prácticamente en cualquier país desarrollado, si tenemos un grave accidente automovilístico, nos recogerá una ambulancia que nos llevará a un servicio de urgencias en un hospital, siendo que todos esos elementos formarán parte de algún tipo de sistema sanitario. Del mismo modo, si encontramos en la entrada de nuestra casa una criatura abandonada sin familia conocida, sabremos que los servicios sociales se harán cargo de ella.

Sin embargo, a medida que nos alejamos de esos núcleos duros, aumenta la variabilidad y la discusión sobre las necesidades que debe abordar cada uno de esos entramados de organizaciones de los que estamos hablando. Por eso cambian de un lugar a otro las fronteras entre estos sectores (y entre estos y otros) y los propios sistemas (y la propia comprensión de las diversas necesidades). Una misma situación puede ser vista en un entorno como problema de salud, en otro como asunto para los servicios sociales, en otro como cuestión de seguridad o, en otro, como materia para los servicios de vivienda.

Sin embargo, no hay forma de funcionar sin especializar a personas, equipos, organizaciones y sistemas en determinadas funciones, buscando después la manera de integrar (de forma más blanda o más dura) esas unidades (mayores o menores) que previamente hemos formado y posicionado. Los cambios en las capacidades funcionales y relaciones primarias de las personas en nuestras sociedades están llevando, por ejemplo en el Reino Unido, a apostar por experiencias de integración más dura y a mayor escala que en nuestro país. Ello, como suele recordar Manuel Aguilar, se entiende, entre otros factores, por la trayectoria y comprensión previa de la social care, mucho más focalizada en los cuidados que nuestros servicios sociales.

En España, las experiencias reales de integración entre los servicios sociales y los servicios sanitarios no pasan de ser minúsculas islas en un mar de palabras confusas en el que las olas y las corrientes de los discursos se repiten sin cesar, sin que esas islas formen archipiélagos o emerjan como continentes: sin que surja ninguna experiencia de tamaño y consistencia suficiente como para que pueda considerarse mínimamente pertinente, eficiente, sostenible y modélica. Posiblemente ello es así porque no es posible la integración intersectorial en ausencia de un modelo mínimamente estable y funcional de servicios sociales.

En este contexto resulta preocupante, por cierto, la reciente aprobación, por unanimidad, de la Ley 4/2018, de 2 de julio, de ordenación y funcionamiento de la Red de protección e inclusión a personas y familias en situación de mayor vulnerabilidad social o económica en Castilla y León, en la que toda la responsabilidad es, prácticamente, para los servicios sociales (reforzados así como subsidiarios y residuales) y en la que se habla, entre otras cosas, de provisión y distribución de alimentos, de prestaciones y servicios para hacer frente a deudas hipotecarias e incluso de “servicios básicos de medicación”.

(Sobre estas cuestiones trabajamos la semana pasada en una sesión con autoridades sanitarias y de los servicios sociales de Gales, organizada por Ester Sarquella, y en varias actividades de la cooperativa Servicios Sociales Integrados. Más información sobre la atención integrada en Gales, aquí.)

El rompecabezas de nuestros servicios sociales

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En las labores de diseño de nuestros sistemas de servicios sociales (cuando redactamos una nueva Ley, elaboramos un plan estratégico o reorganizamos un Departamento) tomamos conciencia de que las diferentes componentes, aspectos, elementos o dimensiones en juego están complejamente relacionadas entre sí, de modo que, cuando creemos haber resuelto un problema, podemos haber agravado otro, sin darnos cuenta.

Así, nos sentimos satisfechas con una definición del objeto de los servicios sociales que ayuda a delimitar su perímetro, diferenciándolo del abordado por otras ramas de actividad sectorial, pero ese paso parece alejarnos de la demanda reconocida que hoy tira de gran parte de los servicios sociales realmente existentes. Identificamos la masa crítica poblacional necesaria para sostener una oferta de valor y unos itinerarios significativos, mas esa decisión amenaza con desconectarnos de un buen número de anclajes profesionales, organizativos y políticos desperdigados por el territorio. Apostamos por las intervenciones basadas en evidencias y por la investigación e innovación en las áreas de conocimiento relacionadas con los servicios sociales y, entonces, parece escurrirse entre nuestras manos la posibilidad de construir un catálogo y una cartera con un contenido prestacional que pueda exigirse como derecho subjetivo.

Afirmamos querer avanzar en la universalidad, como otros pilares del bienestar, pero tememos perder eficacia y eficiencia en nuestro importante papel contra determinados focos preocupantes de exclusión social. Buscamos posicionarnos ante agentes sociales y segmentos poblacionales para los que no resultamos atractivos o significativos, sin poner en riesgo el compromiso de colectivos u organizaciones implicadas en el sistema. Deseamos ir mucho más allá de la asistencia y el control, mas no sabemos cómo reconocernos y ser reconocidas en la prevención comunitaria, el empoderamiento de la ciudadanía o las relaciones intersectoriales. Queremos digitalizar y aumentar la escala de nuestros servicios sociales, pero amamos su artesana flexibilidad relacional. Deseamos clarificar el papel y contribución de cada una de las grandes profesiones presentes en los servicios sociales, pero parece imposible hacerlo sin afectar a contenidos que cada una de ellas considera irrenunciables.

Se trata de dilemas (Martínez Virto) o tradeoffs (Aguilar Hendrickson) que desafían nuestra inteligencia, información, conocimientos, capacidad deliberativa, alianzas estratégicas y peso político. Sin embargo, entendemos que no podemos dejar que nos paralicen, pues la necesidad de cambio en los servicios sociales, para que puedan hacer frente a los desafíos que tienen ante sí, es mayor y más apremiante cada día que pasa.

(Reflexiones en el contexto de los trabajos preparatorios de la nueva ley asturiana de servicios sociales.)

Preventive, personalized, integrated, and ecological social intervention

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Instead of considering prevention as the opposite of intervention (understanding that, if prevention is successful, intervention will not be necessary) or as a type of intervention (different from others such as palliative, care or promotional), it is proposed here to conceive it as a castling, a dimension or added value that is always present, desirably, in the intervention. Preventive action is characterized by its precocity and proactivity and it aims to make other interventions unnecessary or lesser, possibly more intense and expensive.

The root of the personalization movements of the welfare services (and, specifically, social intervention) can be found in the independent life movement of people with disabilities or users of mental health services. In the specific field of gerontology, the person-centered model of care identifies as a reference client-centered psychotherapy, the models of person-centered planning (of disability care) mentioned above, the contributions of applied ethics (especially of bioethics, the various professional deontologies or the care ethic), the approaches linked to the concept of quality of life, case management or housing, understood as movement of reform, reconfiguration (and in some cases replacement) of residential care to the elderly.

The focus on the person or personalization of social intervention is consistent with a social intervention of ambitious objectives and high added value, far removed from the social control and traditional segmentation (and segregation). Supported by ethical values and rigorous knowledge, it recognizes the uniqueness and complexity of the situations and trajectories of each and every one of the people in their sexual, generational, functional, and cultural diversities. For this reason, it conceives social intervention (and its main framework: social services) as vertically integrated within the sectorial scope itself (to guarantee continuity and avoid fragmentation in the processes of social intervention, to strengthen attention to diversities in community proximity and avoid the labeling and segregation of people) and horizontally, in integrated intersectoral care, the third of the proposed characteristics.

Indeed, the organization of any activity is traversed by a tension between two dynamics: the dynamics of specialization and those of integration. The dynamics of specialization enables the division of activity between organizational units or, ultimately, people who are (more) able to take charge of each part and the dynamics of integration (coordination, collaboration or unification between those parties in processes and macroprocesses) seeks control, synergies, scales or interesting competitive positions. Technology, understood as the standardized and knowledge-based (scientific or other) way of carrying out the operative activities of each link of the value chains is a determining factor in the processes of specialization or integration.

Of course, a social intervention that wants to abandon the residual positioning of a social assistance in charge of social exclusion is ethically and technically obliged to propose a solvent model of addressing social complexity. At present, he paradigm that is being imposed internationally in this regard is that of an integrated care. Integrated intersectoral care is the appropriate framework for modulating, with elasticity and flexibility, the process by which social intervention becomes focused on its purpose and recognizing in (or proposing to) other interventions (health, labor, residential or others) its own purpose (as in the Housing First model, in which the accommodation of accompaniment is differentiated). At the same time, in the institutional framework of governance for territorial and social welfare, development and sustainability, the challenge of integrated care helps to see the importance of the fourth characteristic that we attribute in this section to social intervention: its ecological nature.

We speak of an ecological approach, a population approach or a structural approach from the moment we have understood that it is essential to intervene with individuals but also to influence their family, community and social environments in general. The territory (proximity) is a key reference because human beings are bodies embedded eco-dependently in physical spaces, although a questioning of the ‘community’ is necessary in its exclusively spatial/territorial dimension. The logic of space is replaced by the discourse of information flows, influence and networks of relationships. Be that as it may, both in the territorial proximity and in the digital layer, it is fundamental to analyze and deal with the social structures (macro, meso, and micro) that guide the activities, relationships, decisions, emotions, and knowledge of the people.

(Find here, please, the full text of the article in Psychologist Papers.)

Entender la gestión en los servicios sociales

Gestión

Si, en un determinado territorio, comparamos, por ejemplo, el sistema de transporte, el sistema de servicios sociales, el sistema de abastecimiento alimentario y el sistema educativo, comprobaremos que sus procesos operativos, las cadenas (de actividades) básicas de valor son muy diferentes entre sí. Poco se parecen, siguiendo los mismos ejemplos, lo que hacen la conductora de autobús, el psicólogo de la intervención social, la enóloga y el profesor de secundaria. Sin embargo, las labores de gestión que se realizan en estos y otros sistemas sí son bastante similares.

Obviamente, funciones de gestión, como la transmisión de información, la asignación de recursos o el diseño organizativo, deben contribuir al flujo de los procesos técnicos característicos de cada sistema, al servicio de la ciudadanía y comunidad destinataria. Hablamos de burocratización y desprofesionalización, precisamente, cuando las actividades de gestión más rutinarias se hacen preponderantes y el saber técnico del personal inmerso en la aportación directa de valor al entorno se va degradando y perdiendo, en lugar de fortalecerse y crecer.

En el caso de los servicios sociales, algunos procesos de desprofesionalización y burocratización han llegado incluso a desfigurar puestos de trabajo que hubieran debido ser netamente técnicos y de apoyo y ayuda personalizada y comunitaria para inundarlos de trámites administrativos de asignación de prestaciones, contratación de proveedoras, gestión de subvenciones o entrega de información. Esto ha sucedido, en ocasiones, con la anuencia de las propias personas profesionales, por diferentes razones, que no cabe detallar aquí.

Las grandes áreas de conocimiento presentes en nuestros servicios sociales (el trabajo social, la educación y pedagogía social y la psicología comunitaria y de la intervención social) tienen ante sí el reto de fortalecer y posicionar un conjunto de saberes que permita diferenciar cada vez con más nitidez la médula de la intervención social respecto de los procesos de gestión que la acompañan. Por otra parte, a su vez, la gestión, como disciplina profesionalizada, tiene importantes retos en los servicios sociales, especialmente en el rediseño de sus estructuras en el marco de los procesos de diferenciación e integración vertical y horizontal en curso, asociados a la superación del modelo de asistencia social residual y a la correspondiente universalización sectorial de los servicios sociales.

(Sobre éstas cuestiones reflexionaremos el jueves, 5 de julio, en Barcelona, en la clausura del Postgrado en Gestión de los Servicios Sociales Locales de la Universidad Autónoma de Barcelona.)