Atención integrada: conocimiento e innovación

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Para el desarrollo de un modelo de atención integrada parece necesario potenciar una amplia y abierta construcción y dinámica de redes en los ecosistemas sectoriales e intersectoriales de práctica y conocimiento para favorecer la innovación tecnológica y social. Cabe suponer que, posiblemente, el aumento de la complejidad social impulsaría arreglos (mix) diversos entre sector público, tercer sector y otros agentes en los diferentes ámbitos sectoriales y un acercamiento menos ideológico y más pragmático a dichas articulaciones, atendiendo tanto a la inercia institucional (path dependency) como a las oportunidades de girar estratégicamente.

La evidencia comparada parece clara en cuanto a la presencia habitual de estos grandes tipos de agentes (con distintos pesos y roles según sectores, países y, en definitiva, regímenes de bienestar) y en cuanto a la resiliencia de los arreglos entre ellos en los diferentes sectores de actividad en cada país (a pesar de la amenaza de las crisis económicas o las ideologías de los partidos que llegan a los gobiernos) (Del Pino y Rubio, 2016). La ciudadanía podría estar abierta a un mayor o más estratégico papel del Estado (como Estado orientado a la inversión social), con lo que ello conlleva en términos de cotizaciones o impuestos, pero los poderes públicos y los otros agentes implicados habrían de presentarle una oferta creíble de valor para cada política sectorial en particular.

Sea como fuere, antes de entrar en el (legítimo) debate ideológico, político y técnico sobre el volumen (esfuerzo) de la inversión pública en el sector de los servicios sociales o en otros; sobre el peso y papel de las diferentes esferas (pública, comunitaria, solidaria y privada); o sobre la medida en qué queremos pagar los servicios mediante impuestos, cotizaciones, copagos o precios o de otro modo; cabe, desde el diseño estratégico de políticas sociales, configurar, pilotar y aumentar de escala (Evers y otras, 2014) “arreglos” innovadores que potencien mayores y mejores sinergias entre todos los agentes o esferas implicadas. Ello requiere, como señala Mariana Mazzucato, reconocer la importancia que, para los mercados, han tenido históricamente y siguen teniendo muchos conocimientos e innovaciones procedentes de fuera de ellos, el carácter “exploratorio, plural y de ensayo y error” de los procesos y la necesaria “capacidad creativa, adaptativa y exploratoria” (Mazzucato, 2016) de los agentes y, específicamente de las agencias y estrategias públicas.

Esta profesora llama la atención sobre la manera en la que determinadas misiones (como mandar una persona a la luna en su momento) han dinamizado los diversos ecosistemas y redes sectoriales e intersectoriales de práctica y conocimiento con gran variedad de agentes. Misiones que sólo se entienden desde un liderazgo público en la innovación tecnológica y, posiblemente, desde un nuevo papel de los poderes públicos, apostando por versiones de la innovación social más “caracterizadas por la complejidad de su contexto social y geográfico y por el fomento de un cambio disruptivo en las relaciones de poder” (Parés y otras, 2017) y por intentar aplicar el enfoque de innovación social que Frank Moulaert y otras denominan “de desarrollo territorial” (Moulaert y otras, 2017) que apuesta por un enfoque comunitario, participativo y político.

(Fragmento final adaptado de un artículo recién publicado que puede descargarse aquí.)

Ordenando la acción intersectorial para el bienestar

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La complejidad de las necesidades y situaciones a las que han de dar respuesta las políticas públicas y los diversos agentes interesados o implicados en ellas parece llamar, lógicamente, a algún tipo de colaboración entre diferentes agentes, de integración entre distintos procesos, de actuación conjunta de estructuras o de coordinación entre partes. Partiendo del predominio de las políticas (sociales o no) y estructuras especializadas sectoriales y situándonos en un hipotético territorio de ámbito local (sin ulterior especificación), se propone un esquema de clasificación de iniciativas o propuestas, en las que, se propone:

  1. Utilizar el término coordinación cuando predomina la dinámica propia o autónoma de los agentes o las partes pertenecientes a diferentes sectores de actividad.
  2. Utilizar el término dirección cuando es una autoridad jerárquica (política) la encargada de la conjunción o coherencia de la actividad de las partes o agentes.
  3. Utilizar el término integración en la medida en que determinados procesos (series de actividades, cadenas de valor) intersectoriales cobran fuerza y estabilidad.

Por otra parte, podría diferenciarse cuando el marco de referencia de esa acción más o menos conjunta es:

  1. Ninguno en particular.
  2. Una política sectorial (es decir, referida a un sector de actividad).
  3. Una política transversal (entendida como una política parcial que atraviesa a las políticas sectoriales con alguna autoridad funcional sobre aspectos de ellas).
  4. Una política integral (entendida como una política general que incluye a las políticas sectoriales, con suficiente autoridad jerárquica sobre ellas).

Por último, habría que señalar que las diferentes dinámicas, procesos, funcionamientos o estructuras intersectoriales a las que nos hemos referido pueden combinarse:

  • Con una mayor o menor integración vertical o intrasectorial de los agentes implicados.
  • Con una mayor o menor dinámica colaborativa entre diferentes tipos y un número mayor o menor de agentes.

Aplicando este esquema a nuestra realidad actual, se trataría de razonar y trabajar en las siguientes cinco líneas de pensamiento y actuación.

  1. La universalización y redefinición de los contenidos de las grandes ramas de la política social, en el proceso de transformación de la asistencia social residual en los nuevos servicios sociales sectoriales.
  2. La integración vertical o intrasectorial en las políticas sociales y en otras políticas públicas en busca de la flexibilidad para trabajar a la escala territorial adecuada en el contexto de la crisis de la sostenibilidad relacional de la vida y de la globalización digital.
  3. La construcción de una arquitectura jerarquizada y homogénea a diferentes escalas para la gobernanza integral del bienestar y el desarrollo territorial, superando la actual improvisación, profusión y confusión de iniciativas intersectoriales.
  4. La integración intersectorial de la atención, en mayor medida en las interfaces calientes que son atravesadas por mayor número y mayor complejidad de itinerarios de las personas.
  5. El impulso público del trabajo en red en los ecosistemas sectoriales e intersectoriales de práctica y conocimiento, favoreciendo la innovación tecnológica y social.

(Fragmentos de la ponencia preparada para el congreso de la Red Española de Política Social, del 4 y 5 de octubre de 2018, que puede descargarse completa aquí. Sobre estas cuestiones hablaremos también el 2 de octubre en una conferencia organizada por el Ayuntamiento de Manresa y, en esta misma semana, en un encuentro de Sant Joan de Deu.)

Perdidos en el espacio (“sociosanitario”)

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Las comunidades de práctica y conocimiento, locales y globales, relacionadas con las políticas sociales parecen ir confluyendo en algunos consensos acerca de los modelos de integración intersectorial entre las grandes políticas sociales verticales (como la sanitaria, la educativa, la de servicios sociales, la de empleo, la de vivienda o la de garantía de ingresos). Según esos consensos, todas estas políticas estarían llamadas a la integración con todas, sin subordinación de ninguna a otra, sin deconstrucción de ninguna de ellas, sin creación (salvo excepciones limitadas) de estructuras intermedias o intermediarias y apoyándose, en buena medida, en la digitalización de los procesos operativos, de gestión y de gobierno. Por ello resulta descorazonadora la lectura del Decreto 100/2018, de 3 de julio, de las organizaciones sanitarias integradas del ente público Osakidetza-Servicio vasco de salud, aprobado por el Gobierno Vasco.

Es llamativo que sea precisamente un decreto que dice asumir y aplicar el modelo de atención integrada aquel en que se retrocede en relación con algunos de los pocos pasos que en el País Vasco hemos sido capaces de dar en lo relativo a la integración intersectorial entre políticas sociales. Por una parte, porque, al parecer, las organizaciones sanitarias sólo tienen relación con las de servicios sociales y nada se dice de la conexión con otras. Y, por otra parte, porque, en un claro retroceso frente al equilibrio entre los dos sistemas planteado en el Decreto 69/2011, de 5 de abril, del Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria, la única novedad del nuevo decreto en el asunto que nos ocupa aquí es la creación de una comisión (¡otra!) sociosanitaria que depende jerárquicamente de la organización sanitaria (es una comisión de la OSI), que es dirigida por personal sanitario y que está compuesta por una mayoría de profesionales del sector de la salud.

No toca ahora entrar a la concepción que tiene el decreto acerca de la integración intrasectorial o vertical dentro del sistema de salud, pero, en lo tocante a la integración horizontal o intersectorial, esta nueva norma reincide en conceptos fantasmagóricos como los de “ámbito socio-sanitario”, “sector sociosanitario” o “espacio sociosanitario” y se permite determinar que personas de los servicios sociales deberán formar parte de la citada “comisión sociosanitaria de la OSI”, eso sí, sin llamar a estos servicios por su nombre legal ni tomarlos como sistema y refiriéndose a unas, de nuevo fantasmagóricas, “área social de los ámbitos municipales” y “área social del ámbito de la diputación foral”.

La aprobación de este decreto puede ser vista como una nueva manifestación de la inexistencia efectiva de un modelo de integración intersectorial de políticas en nuestro país y, específicamente, en las políticas sociales, así como de la debilidad de nuestra gobernanza integrada del bienestar, agravada, seguramente, por la fragmentación institucional del país, que no rige, en lo fundamental, en el sistema sanitario, pero que sí afecta, claramente, a los servicios sociales, con fenómenos como el que el Ararteko ha denominado de “doble llave”, en virtud del cual el tránsito de una persona entre la atención primaria y la atención secundaria requiere el acuerdo de la institución responsable de un lado y de la del otro.

(Aquí cabe consultar entradas anteriores sobre atención integrada, materia sobre la cual trabajaremos esta semana con la cooperativa Servicios Sociales Integrados, los servicios sociales del Ayuntamiento de Bilbao y algunas organizaciones del sistema sanitario vasco. La ilustración corresponde a la serie de televisión de los años sesenta “Perdidos en el espacio”.)

¿Dónde está el problema para la integración entre servicios sociales y servicios sanitarios?

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Es frecuente que olvidemos el carácter contingente e instrumental de las organizaciones creadas para dar respuesta a las necesidades humanas y el hecho de que, en diferentes contextos, se ha optado y se sigue optando por contornos, fórmulas y, en definitiva, diseños estructurales diferentes para similares funciones. Así, si bien es común a muchos lugares el debate sobre la integración entre los servicios de salud y los servicios sociales, sabemos que las respuestas y desarrollos son bien dispares.

Hay un núcleo duro de contenidos que suelen abordarse, sin duda, desde cada uno de esos dos ámbitos. Prácticamente en cualquier país desarrollado, si tenemos un grave accidente automovilístico, nos recogerá una ambulancia que nos llevará a un servicio de urgencias en un hospital, siendo que todos esos elementos formarán parte de algún tipo de sistema sanitario. Del mismo modo, si encontramos en la entrada de nuestra casa una criatura abandonada sin familia conocida, sabremos que los servicios sociales se harán cargo de ella.

Sin embargo, a medida que nos alejamos de esos núcleos duros, aumenta la variabilidad y la discusión sobre las necesidades que debe abordar cada uno de esos entramados de organizaciones de los que estamos hablando. Por eso cambian de un lugar a otro las fronteras entre estos sectores (y entre estos y otros) y los propios sistemas (y la propia comprensión de las diversas necesidades). Una misma situación puede ser vista en un entorno como problema de salud, en otro como asunto para los servicios sociales, en otro como cuestión de seguridad o, en otro, como materia para los servicios de vivienda.

Sin embargo, no hay forma de funcionar sin especializar a personas, equipos, organizaciones y sistemas en determinadas funciones, buscando después la manera de integrar (de forma más blanda o más dura) esas unidades (mayores o menores) que previamente hemos formado y posicionado. Los cambios en las capacidades funcionales y relaciones primarias de las personas en nuestras sociedades están llevando, por ejemplo en el Reino Unido, a apostar por experiencias de integración más dura y a mayor escala que en nuestro país. Ello, como suele recordar Manuel Aguilar, se entiende, entre otros factores, por la trayectoria y comprensión previa de la social care, mucho más focalizada en los cuidados que nuestros servicios sociales.

En España, las experiencias reales de integración entre los servicios sociales y los servicios sanitarios no pasan de ser minúsculas islas en un mar de palabras confusas en el que las olas y las corrientes de los discursos se repiten sin cesar, sin que esas islas formen archipiélagos o emerjan como continentes: sin que surja ninguna experiencia de tamaño y consistencia suficiente como para que pueda considerarse mínimamente pertinente, eficiente, sostenible y modélica. Posiblemente ello es así porque no es posible la integración intersectorial en ausencia de un modelo mínimamente estable y funcional de servicios sociales.

En este contexto resulta preocupante, por cierto, la reciente aprobación, por unanimidad, de la Ley 4/2018, de 2 de julio, de ordenación y funcionamiento de la Red de protección e inclusión a personas y familias en situación de mayor vulnerabilidad social o económica en Castilla y León, en la que toda la responsabilidad es, prácticamente, para los servicios sociales (reforzados así como subsidiarios y residuales) y en la que se habla, entre otras cosas, de provisión y distribución de alimentos, de prestaciones y servicios para hacer frente a deudas hipotecarias e incluso de “servicios básicos de medicación”.

(Sobre estas cuestiones trabajamos la semana pasada en una sesión con autoridades sanitarias y de los servicios sociales de Gales, organizada por Ester Sarquella, y en varias actividades de la cooperativa Servicios Sociales Integrados. Más información sobre la atención integrada en Gales, aquí.)

Diez claves para la integración intersectorial en servicios de bienestar

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Si intentamos sintetizar las propuestas de referencia de organismos internacionales como la OCDE, la OMS, la UE o la CEPAL en relación con la manera en la que las diferentes políticas públicas y sectores de actividad (como salud, servicios sociales, educación, vivienda u otros) responden conjuntamente a las necesidades de la población, cabe identificar las siguientes diez claves:

  1. Es crítica una distinción clara y posicionada en la mente de toda la ciudadanía acerca del tipo de necesidades a las que se da respuesta desde cada sector de actividad, de modo que las personas sepan a qué subsistema dirigirse en los diferentes momentos y situaciones de su ciclo vital.
  2. Se asume que, con la actual complejidad social, no puede existir un subsistema residual o última red que se hace cargo de personas globalmente excluidas del resto de ámbitos de respuesta a necesidades y que la suposición de que tal subsistema residual existe es crecientemente disfuncional.
  3. Se debe avanzar hacia una arquitectura más clara y amigable en lo tocante a los accesos a cada uno de los sectores o subsistemas y en lo referido a las interfaces o puntos en los que los itinerarios de las personas les llevan de un sector a otro.
  4. Los diferentes subsistemas han de mejorar su capacidad de identificación proactiva de las situaciones y casos de fragilidad o vulnerabilidad mediante sistemas preventivos de diagnóstico, valoración, evaluación y cribado en función de criterios de segmentación o estratificación.
  5. Resulta fundamental el cuidado profesional en la continuidad de la intervención y los itinerarios intersectoriales, especialmente en momentos delicados de transición entre ámbitos, facilitados mediante la interoperabilidad digital entre los sistemas de atención e información sectoriales.
  6. Es fundamental la protocolización de itinerarios tipo (o el establecimiento de estrategias compartidas) para determinados segmentos o perfiles poblacionales de cierta complejidad, flexibles para adaptarse personalizadamente a las características y preferencias individuales en los itinerarios intersectoriales.
  7. Procede la instalación, cuando sean necesarios, de procesos intersectoriales de gestión de caso, asumiendo el liderazgo del caso el sector cuya necesidad de referencia sea predominante en cada momento.
  8. Se ha de prever, en su caso, la generación de servicios integrados (con prestaciones y profesionales propios de diferentes ámbitos sectoriales), de modo que, excepcionalmente, pueda darse, desde un subsistema, una atención integral.
  9. Es preceptivo, en cualquier modo, trabajar la integración intersectorial en el nivel macro (con expresión presupuestaria y sinergias con las políticas económicas), en el nivel meso (con gestión resolutiva en el marco de una arquitectura ordenada) y en el nivel micro (de modo que la persona no note las “costuras” y se facilite su empoderamiento en su comunidad y territorio elegidos).
  10. La integración intersectorial u horizontal, en todo caso, es complementaria de la integración vertical en el seno de cada uno de los subsistemas, pues si la continuidad, proximidad, personalización y eficiencia de la atención no se logra al interior de cada sector, difícilmente se alcanzará en el conjunto del sistema.

(Sobre estas y otras cuestiones hablaremos el miércoles, 16 de mayo, en una jornada en el Ayuntamiento de Madrid; el jueves, 17, en el congreso de Zahartzaroa, y el viernes, 18, en un curso del Colegio de Trabajo Social en Vitoria-Gasteiz. La imagen pertenece al grupo Dones i Barri, de Badalona, en el que se tejen arpilleras para contar historias.)

Servicios sociales e integración intersectorial: problemas malditos y soluciones inadecuadas

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Colegas como Quim Brugué han utilizado la expresión “problemas malditos” (wicked problems, también traducida como “problemas retorcidos” o “problemas perversos”) para referirse a los que tienen que ver con el diseño de la integración intersectorial entre diferentes políticas públicas para la prevención o abordaje de situaciones complejas que reclaman el concurso importante de distintas ramas o sistemas de nuestros Estados de bienestar. Posiblemente, el hecho de que los servicios sociales universales procedan de la asistencia social residual, que, por definición, podía ofrecer a las personas excluidas una atención integral con prestaciones y servicios propios de varios sistemas (como, por ejemplo, alojamiento, atención sanitaria, alimentación o educación) hace que la integración horizontal entre los servicios sociales y otras ramas del bienestar revista especial complejidad y abunden las que podríamos calificar como soluciones inadecuadas.

Soluciones inadecuadas, por ejemplo, parecen aquellas que contribuyen a que los servicios sociales retrocedan y regresen a aquella pretendida atención integral residual. Esto sucede cuando profesionales sanitarias, educativas o de los servicios de empleo, por citar tres ejemplos, estiman que la complejidad de la situación de una persona a la que están atendiendo les justifica para desentenderse de ella y asumen la relación intersectorial con los servicios sociales como un puente de plata para pretender que los servicios sociales se hagan cargo globalmente de la persona en cuestión. Diciendo, por ejemplo, frases como “yo no he estudiado para tratar a este tipo de personas”, incompatible con la universalidad que se supone y la inclusividad que se espera de los servicios en los que dichas profesionales trabajan.

Solución inadecuada, en un sentido opuesto a la anterior, parece la pretensión de que un número importante de profesionales de la intervención social y otros recursos propios de los servicios sociales estén dentro de otros sistemas o dependan de ellos. No se trata, por ejemplo, de negar que haya cierta cantidad de profesionales de la intervención social fuera de los servicios sociales (del mismo modo que en los servicios sociales hay médicas, cocineros, arquitectas o artistas), pero denominaríamos inadecuadas a las soluciones que, intentando fortalecer la intervención social en otros sistemas, contribuyen al debilitamiento, subordinación o instrumentalización de los servicios sociales.

Seguramente la principal causa estructural de que la integración intersectorial entre los servicios sociales y otros sistemas sea un problema maldito es que la operación de transformar la asistencia social-camión escoba en un pilar sectorial y universal más del sistema de bienestar, con su cometido acotado y basado en el conocimiento, dista de estar completada, de modo que desde los servicios sociales y las profesiones de la intervención social emitimos señales ambiguas y contradictorias sobre nuestro objeto y perímetro. Por ello podría proponerse que, a cualquier iniciativa (micro, meso o macro) de integración intersectorial, se le pregunte cómo contribuye a la necesaria reestructuración del sistema de bienestar que representa la desaparición de la asistencia social y la construcción de los servicios sociales.

(Entrada elaborada a partir de los diálogos mantenidos con un grupo del Consell de Treball, Econòmic i Social de Catalunya y con el equipo de los servicios sociales del Ayuntamiento de Pineda de Mar.)

Servicios sanitarios y sociales comunitarios

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Puede decirse que las comunidades se construyen y se definen por la libertad, densidad, diversidad, fortaleza, positividad y sostenibilidad de los vínculos primarios entre las personas que formamos parte de ellas: por las relaciones de don, afecto y reciprocidad que compartimos en el territorio físico o en la capa digital. Se labran y se traban sin cesar: en la caricia cuidadosa a nuestra hija recién nacida, en la ayuda al amigo para subir su sofá al quinto piso, en el “me gusta” de las redes sociales al primo lejano, en el saludo a la vecina de ventana a ventana del patio, en el auzolan o minga que nos reúne para limpiar el bosque cercano.

El poder de las comunidades atrae y convoca a los servicios públicos, a los restaurantes y comercios, a las organizaciones solidarias (que también surgen de aquellas). Diferentes agentes políticos o profesionales (proviniendo o no de ellas) nos acercamos a las comunidades, intervenimos en éstas, embebemos en ellas nuestros servicios, nos confundimos gozosamente con sus miembros. Frecuentemente ocurre que, en mayor o menor medida, somos agentes dobles, somos (o nos hacemos) parte de la comunidad en (o ante) la que ejercemos una función desde una institución pública, una empresa privada o una entidad del tercer sector.

Los sistemas públicos de salud y de servicios sociales, entre otros, han comprendido hace décadas la necesidad de adoptar un enfoque comunitario, de desperdigarse por el territorio, de acercarse a donde vivimos, de cuidar a las comunidades. Las ciencias de la salud muestran al sistema sanitario la importancia de conocer, aprovechar y contribuir a construir activos comunitarios que le ayuden en la consecución de sus fines. Los servicios sociales consideran que la generación de relaciones comunitarias es uno de los principales efectos deseados que dan sentido a su existencia.

Una médica puede aportar más valor si, cuando prescribe a una persona la realización de determinado ejercicio físico, es conocedora de grupos de la zona que se reúnen para practicarlo. Un trabajador social, acompañando un proceso de autoorganización de una familia, puede mejorar su práctica si conoce el valor más o menos salutogénico de unos u otros hábitos en la vida diaria. Un enfermero que hace una visita domiciliaria puede detectar una situación relacional en un vecindario que podría beneficiarse de una actuación por parte de los servicios sociales. Una educadora social puede ayudar a que una persona joven, reticente a hacerlo, acuda al centro de salud antes de que sea tarde. El acierto está en saber cuándo actuar desde nuestro sector y cuándo dar paso al otro.

Para construir comunidades y territorios sostenibles necesitamos configurar una arquitectura de las políticas de bienestar y unas prácticas de integración cotidianas que ayuden más a cada sistema público (sanidad, servicios sociales u otros) a ver a los demás sistemas como pilares igualmente necesarios, igualmente valiosos. A entender que, si bien los otros sistemas pueden coadyuvar a los logros del nuestro, tienen su propia finalidad, tan respetable como la nuestra y que debemos empezar por reconocerla. Y que, sobre todo, se trata de multiplicar la eficiencia y el valor agregado de unos servicios públicos cada vez más accesibles, transitables y amigables. Cada día más comunitarios.

(Los trabajos, por ejemplo, de Marco Marchioni o Rafa Cofiño pueden resultar muy sugerentes en relación con el asunto que se trata en esta entrada. La imagen corresponde al Mercado de Especias del barrio San Francisco en Bilbao.)

A la (mucha y muy) buena gente del sistema de salud

SIAP Lleida

Impresiona la energía que se genera, se comparte y se multiplica en muchas iniciativas y espacios el sector sanitario. Desde el sector de los servicios sociales, frecuentemente, sentimos envidia de la masa crítica de compromiso, conocimiento y transformación que demostráis desplegar tantas profesionales de la salud. En otros momentos, sin embargo, nos sentimos impotentes y tremendamente invisibles, como alguien que va en una chalupa (los servicios sociales) y quiere hacerse oír por parte de la tripulación de un transatlántico (la sanidad).

Los sistemas nacionales (públicos) de salud son un maravilloso milagro que se explica quizá por la feliz confluencia de tres procesos históricos: (1) la maduración por siglos del conocimiento y reconocimiento de las ciencias, tecnologías y profesiones de la salud, (2) las expectativas sociales que se dirigen hacia los Estados como organizadores de aspectos importantes de la vida social tras el terror de la Segunda Guerra Mundial u otras situaciones críticas y (3) varias décadas de crecimiento económico que facilitan la financiación fiscal necesaria para construir estos sistemas. Los rendimientos de este experimento histórico (el de nuestros sistemas públicos de salud) son fabulosos tanto en términos de aporte a la calidad de vida de la población como de construcción de ciudadanía.

El problema es que el éxito de estos sistemas sanitarios (y de otros artefactos del sistema de protección social, como los sistemas públicos de pensiones), unido a otros factores, transforma profundamente nuestras sociedades y, paradójicamente, va generando crecientes desajustes sistémicos entre esa nueva sociedad y un sistema sanitario (y el conjunto del sistema de bienestar) con inercias que le dificultan adaptarse proactivamente a dichos cambios sociales. Uno de los vectores fundamentales de ese cambio social que no estamos siendo capaces de afrontar cabalmente es el que resumimos con la expresión “crisis de los cuidados”.

Además, la respuesta a esta situación de crisis sistémica de nuestro modelo social no es inyectarle más recursos económicos públicos al sistema de bienestar (incluyendo el sistema de salud) en su configuración actual. Cuantos más le inyectemos sin transformarlo, será peor. Obviamente son necesarios los recursos económicos públicos para que las diferentes políticas sociales sectoriales (sanidad, educación, servicios sociales, empleo, vivienda y garantía de ingresos) no dejen de funcionar y no se deterioren y como lubricante de los cambios estratégicos; pero, usando una frase muy manida, no hay viento favorable para quien no sabe hacia dónde va.

Aquí es donde viene nuestra propuesta. Del mismo modo que, como sociedad, os encomendamos al sector sanitario la preocupación por la salud de todas las personas y, ciertamente, protegéis y promovéis ese bien de forma eficaz y creíble (además de que nos implicáis al resto bajo el lema “salud en todas las políticas”), os pedimos ayuda para construir un sistema de servicios sociales que se preocupe (de forma eficaz y creíble) de la prevención y abordaje, para todas las personas, en lo tocante a las necesidades que tienen que ver con el autocuidado y la autodeterminación en la vida diaria de las personas en el seno de relaciones (de cuidado y apoyo) familiares y comunitarias (en una palabra: interacción).

Dicho gráficamente, el sueño sería que en una gobernanza y gestión integrada del bienestar, por poner algunos ejemplos: cuando se redujera el analfabetismo o se mejorara la competencia lectora en la población, se felicitara al sistema educativo; cuando disminuyera el sinhogarismo o aumentara el número de personas con discapacidad que viven en viviendas ordinarias de la comunidad, se felicitara al servicio de vivienda; cuando disminuyera el tabaquismo o mejorara la salud mental, se felicitara al sistema sanitario; cuando se redujera el desempleo o la pobreza, se felicitara a las responsables de la promoción económica, las políticas laborales o la garantía de ingresos; y cuando disminuyera el aislamiento social o mejorara la conciliación de la vida familiar con otras, se felicitara a los servicios sociales.

Esta propuesta de “división del trabajo” no desconoce el reto de la intersectorialidad, especialmente necesaria ante el incremento de la complejidad social. La sostenibilidad de nuestras vidas ecodependientes e interdependientes requiere un anclaje territorial y una gobernanza de las políticas públicas que nos posibilite itinerarios cotidianos en espacios de escala humana. Ello exige una integración estratégica, junto a otras, entre la política sanitaria, la de servicios sociales y la de vivienda y ordenación del territorio (sea más urbano o más rural), las tres universales, desde luego. Las claves son la primarización de los servicios, el abordaje domiciliario, el enfoque comunitario, la personalización y digitalización de la atención y la incentivación de dinámicas colaborativas.

Pero, ciertamente, una de las claves de todo este asunto es advertir lo que supone el giro desde una asistencia social (residual y transversal) que se ocupaba de todas las necesidades (también las relacionadas con la salud) de las personas en situación de complejidad o exclusión social hacia unos servicios sociales (universales y sectoriales) que se ocuparían de unas determinadas necesidades (como cuidados personales y vínculos comunitarios) de todas las personas. Una de las visiones que impulsa ese giro es la que, del mismo modo que ayudar a las personas a conservar o recuperar un buen estado de salud requiere conocimiento, tecnología y profesionalidad (disponibles en el sistema sanitario), ayudar a las personas a conservar o recuperar, por ejemplo, un adecuado estado de complementariedad entre autocuidado y cuidados primarios requiere conocimiento, tecnología y profesionalidad (que vamos construyendo, con retrasos y retrocesos, en el sistema de servicios sociales). Ahora, en muchos casos, las limitaciones estructurales o técnicas de los servicios sociales privan a las personas de apoyos que les podrían resultar beneficiosos y, además, de rebote, generan una demanda excesiva o inadecuada de servicios sanitarios y, en ocasiones, desencadenan respuestas ineficientes o iatrogénicas por parte de los propios servicios sanitarios.

Necesitamos vuestra ayuda, empezando porque más y más de vosotras os asoméis por las barandillas y ventanas del transatlántico, para vernos, conocernos y reconocernos. Necesitamos que nos nombréis como sistema: el sistema público de servicios sociales (que también tiene su atención primaria, no sólo existe la vuestra). Nuestras profesionales y estructuras no son sólo “activos comunitarios” para la salud. Antes y más que eso son parte de un sistema con el que debéis relacionaros, cada vez más, de igual a igual. Un sistema, por cierto, que tiene en su interior profesionales de la salud, del mismo modo que el vuestro incorpora profesionales de la intervención social. Ayudadnos, por favor, no dando por supuesto que nos ocuparemos de necesidades de las personas (como el alojamiento o la subsistencia material) que tienen (o debieran tener) otros sistemas públicos para ser atendidas.

Si no nos ayudáis a construir este perímetro sectorial universal (con un bien protegible que interese a todo el mundo) es más probable que sigamos siendo (y sigamos siendo vistos como) esos servicios sociales residuales, asistencialistas y burocratizados que se ocupan del control social de aquellas personas que son excluidas por el resto de sistemas sociales. Por el contrario, si nos ayudáis en ese ilusionante proyecto (para el que tanto aprendemos de vuestro recorrido histórico) podemos llegar a ser una pieza clave para el giro estratégico y cambio sistémico que ha de realizar el sistema de bienestar y que coadyuvará, también, a la transformación que necesita el sistema sanitario.

(Foto del reciente Seminario de Innovación en Atención Primaria de Salud realizado en Lleida).

Historias de la atención (des)integrada

40 horas. Ana tiene unos minutos para revisar el correo electrónico y lee uno colectivo enviado por Aitor, director de una asociación que trabaja en el barrio con niñas, niños, adolescentes y jóvenes. Con la subvención de una fundación bancaria están empezando a implementar un proyecto de desarrollo comunitario y convocan a diferentes agentes para iniciar una dinámica de coordinación y trabajo en red.

12:10 horas. Javier, médico del mismo Centro de Salud, atiende a Arantza, quien le pide un certificado médico para justificar ante Lanbide (Servicio Vasco de Empleo) su ausencia a una cita, que puede acarrearle la suspensión de la Renta de Garantía de Ingresos, el mismo día en que una policía municipal, en tareas de colaboración con Lanbide para la detección de fraudes en la RGI, la había encontrado en su casa. Javier anota sugerir a su jefa, Ana, una reunión con el director de la oficina de Lanbide para, quizá, elaborar y acordar un protocolo de actuación para este tipo de situaciones.

13:25. Ana recibe la llamada de Roberto, primo de la Coordinadora del Servicio Social de Base, y, a la sazón, director de una de las escuelas del barrio. Él también quiere organizar una mesa intersectorial para abordar el problema del TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) y otros como el absentismo y el abandono escolar prematuro. Como Roberto ha accedido a participar en la red de acción en salud propuesta por ella, Ana se siente moralmente obligada a aceptar la invitación a la mesa intersectorial que propone Roberto.

13:55 horas. Los miembros del equipo del Centro de Salud del Casco Viejo de esta ciudad van llegando a la sala de reuniones, donde un comercial de una empresa farmacéutica les va a hacer una presentación. Van comentando algunos de los acontecimientos de la mañana y Ana escucha las propuestas de Mikel y Javier, recuerda las conversaciones que ella misma ha mantenido y el mensaje leído y, rascándose la barbilla, empieza a sospechar que hay algo que no están haciendo bien.

(Ilustración tomada de una actividad de la asociación Sartu-Álava.)

Conocimiento e integración de los servicios sociales

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Desde organismos internacionales como la OMS, la OCDE o la UE se impulsa con fuerza en este momento la integración de la atención como fórmula para el desarrollo de unos servicios de bienestar más centrados en las personas, más preventivos y comunitarios y, especialmente, más capaces de hacerse cargo de la complejidad social. Se trata tanto de una integración vertical dentro de cada ámbito sectorial como de una integración horizontal intersectorial.

Como mostraron hace tiempo Vicente Ortún y Guillem López Casasnovas, la sofisticación (complejidad) de la demanda (necesidad) exige (y provoca) que el conocimiento gane importancia como factor productivo y que la atención se integre, empoderando en lo posible a los servicios y profesionales de mayor proximidad a las personas y a sus entornos. Sin embargo, el déficit de conocimiento y tecnología capaces de diagnosticar a personas y entornos y de medir resultados valiosos para las personas actúa como combustible o levadura para la burocratización de las organizaciones, la fragmentación de la atención, la ineficiencia de los profesionales y el agravamiento de los problemas.

Los últimos quince años en España han mostrado, en los servicios sociales, las limitaciones o fracasos de diversas estrategias de normativización de derechos, estructuración de niveles asistenciales, segmentación poblacional, catalogación de servicios, creación de carteras, fomento de la autonomía de las personas usuarias, interoperabilidad de la información, integración con servicios sanitarios u otras. Limitaciones o fracasos que, según nuestro análisis, se explican en buena medida por la debilidad de las disciplinas científicas, instrumentos de evaluación e intervención y cualificaciones profesionales en relación con las necesidades y situaciones de las personas que, entendemos, constituyen el núcleo duro del valor añadido esperable de los servicios sociales y que tienen que ver con el autocuidado y la autodeterminación de las personas en contextos y redes familiares y comunitarias (la iinteracción).

El reto es descomunal, pues se trata de salir del círculo vicioso entre agravamiento de la situación de las personas, fragmentación de la atención, burocratización de las organizaciones e insatisfacción del personal e impulsar el círculo virtuoso entre comunidad de conocimiento, integración de la atención, empoderamiento de las personas y sostenibilidad social, como propone Rick Muir. Ello requiere tanto de una más orientada investigación básica y aplicada, desde diversas áreas de conocimiento, que permita mejorar el instrumental de evaluación de los fenómenos y cambios de los que nos ocupamos en los servicios sociales como de experiencias piloto (prototipos) que vayan construyendo formatos e itinerarios de atención y calibrando su utilidad, viabilidad, legitimidad, transferibilidad, escalabilidad y sostenibilidad.

Sobre estas cuestiones hemos conversado en la pasada semana en diversos encuentros organizados por Servicios Sociales Integrados y de ellas hablaremos en la semana entrante en actividades organizadas por la Generalitat de Catalunya y, singularmente, en el I Congrés de l’Acció Social.