Historias de la atención (des)integrada

Gasteiz 4

8:00 horas. Ana, JUAP (Jefa de Unidad de Atención Primaria) del Centro de Salud del Casco Viejo de una ciudad del País Vasco, llega a su trabajo, rememorando el curso sobre salud comunitaria en el que acaba de participar y del que ha salido decidida a constituir una red de acción en salud, a la que invitar a participar a diversos recursos o activos comunitarios. Pone en Google las palabras “jefe+asistentes+sociales+Casco+Viejo” y el nombre de su ciudad y, en el listado de participantes en un reciente congreso celebrado en Logroño, descubre a Yolanda, Coordinadora del Servicio Social de Base del Casco Viejo de su ciudad. Le telefonea y Yolanda accede encantada a participar en la reunión constitutiva de la red y se compromete a avisar a Roberto, su primo segundo, al que, casualmente, ha correspondido este año la dirección de una de las escuelas del barrio.

9:30 horas. Mikel, enfermero del Centro de Salud del que es jefa Ana, accede al domicilio de Emilia, un quinto piso sin ascensor, para unas curas en la pierna derecha, tras una caída a consecuencia de una madera carcomida que cedió en el suelo de su casa. Casualmente coincide allá con Miren, arquitecta de la Sociedad Municipal de Rehabilitación, que está efectuando una inspección del edificio. Miren invita a Mikel a tomar un café y le convence de que propongan a sus respectivas jefas reunirse pues, en opinión de Miren, el personal sanitario puede ser un valioso recurso para la detección de viviendas en mal estado. Cuando Mikel llega al Centro de Salud, se cruza con Ana, su jefa, y le dice: “Luego te cuento una cosa”.

11:40 horas. Ana tiene unos minutos para revisar el correo electrónico y lee uno colectivo enviado por Aitor, director de una asociación que trabaja en el barrio con niñas, niños, adolescentes y jóvenes. Con la subvención de una fundación bancaria están empezando a implementar un proyecto de desarrollo comunitario y convocan a diferentes agentes para iniciar una dinámica de coordinación y trabajo en red.

12:10 horas. Javier, médico del mismo Centro de Salud, atiende a Arantza, quien le pide un certificado médico para justificar ante Lanbide (Servicio Vasco de Empleo) su ausencia a una cita, que puede acarrearle la suspensión de la Renta de Garantía de Ingresos, el mismo día en que una policía municipal, en tareas de colaboración con Lanbide para la detección de fraudes en la RGI, la había encontrado en su casa. Javier anota sugerir a su jefa, Ana, una reunión con el director de la oficina de Lanbide para, quizá, elaborar y acordar un protocolo de actuación para este tipo de situaciones.

13:25. Ana recibe la llamada de Roberto, primo de la Coordinadora del Servicio Social de Base, y, a la sazón, director de una de las escuelas del barrio. Él también quiere organizar una mesa intersectorial para abordar el problema del TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) y otros como el absentismo y el abandono escolar prematuro. Como Roberto ha accedido a participar en la red de acción en salud propuesta por ella, Ana se siente moralmente obligada a aceptar la invitación a la mesa intersectorial que propone Roberto.

13:55 horas. Los miembros del equipo del Centro de Salud del Casco Viejo de esta ciudad van llegando a la sala de reuniones, donde un comercial de una empresa farmacéutica les va a hacer una presentación. Van comentando algunos de los acontecimientos de la mañana y Ana escucha las propuestas de Mikel y Javier, recuerda las conversaciones que ella misma ha mantenido y el mensaje leído y, rascándose la barbilla, empieza a sospechar que hay algo que no están haciendo bien.

(Ilustración tomada de una actividad de la asociación Sartu-Álava.)

Conocimiento e integración de los servicios sociales

serveis

Desde organismos internacionales como la OMS, la OCDE o la UE se impulsa con fuerza en este momento la integración de la atención como fórmula para el desarrollo de unos servicios de bienestar más centrados en las personas, más preventivos y comunitarios y, especialmente, más capaces de hacerse cargo de la complejidad social. Se trata tanto de una integración vertical dentro de cada ámbito sectorial como de una integración horizontal intersectorial.

Como mostraron hace tiempo Vicente Ortún y Guillem López Casasnovas, la sofisticación (complejidad) de la demanda (necesidad) exige (y provoca) que el conocimiento gane importancia como factor productivo y que la atención se integre, empoderando en lo posible a los servicios y profesionales de mayor proximidad a las personas y a sus entornos. Sin embargo, el déficit de conocimiento y tecnología capaces de diagnosticar a personas y entornos y de medir resultados valiosos para las personas actúa como combustible o levadura para la burocratización de las organizaciones, la fragmentación de la atención, la ineficiencia de los profesionales y el agravamiento de los problemas.

Los últimos quince años en España han mostrado, en los servicios sociales, las limitaciones o fracasos de diversas estrategias de normativización de derechos, estructuración de niveles asistenciales, segmentación poblacional, catalogación de servicios, creación de carteras, fomento de la autonomía de las personas usuarias, interoperabilidad de la información, integración con servicios sanitarios u otras. Limitaciones o fracasos que, según nuestro análisis, se explican en buena medida por la debilidad de las disciplinas científicas, instrumentos de evaluación e intervención y cualificaciones profesionales en relación con las necesidades y situaciones de las personas que, entendemos, constituyen el núcleo duro del valor añadido esperable de los servicios sociales y que tienen que ver con el autocuidado y la autodeterminación de las personas en contextos y redes familiares y comunitarias (la iinteracción).

El reto es descomunal, pues se trata de salir del círculo vicioso entre agravamiento de la situación de las personas, fragmentación de la atención, burocratización de las organizaciones e insatisfacción del personal e impulsar el círculo virtuoso entre comunidad de conocimiento, integración de la atención, empoderamiento de las personas y sostenibilidad social, como propone Rick Muir. Ello requiere tanto de una más orientada investigación básica y aplicada, desde diversas áreas de conocimiento, que permita mejorar el instrumental de evaluación de los fenómenos y cambios de los que nos ocupamos en los servicios sociales como de experiencias piloto (prototipos) que vayan construyendo formatos e itinerarios de atención y calibrando su utilidad, viabilidad, legitimidad, transferibilidad, escalabilidad y sostenibilidad.

Sobre estas cuestiones hemos conversado en la pasada semana en diversos encuentros organizados por Servicios Sociales Integrados y de ellas hablaremos en la semana entrante en actividades organizadas por la Generalitat de Catalunya y, singularmente, en el I Congrés de l’Acció Social.

Atención integrada, intervención integral e inclusión social

integrated-care

Hemos constatado con claridad que la especialización de cada ámbito sectorial en su trabajo (policial, educativo, sanitario u otros) nos ha ido llevando a la aplicación de los principios de prevención y proximidad. Cuanto mejor conocemos nuestro objeto de trabajo (la seguridad, el aprendizaje o la salud, por mantener los mismos ejemplos), más capaces somos de adelantarnos a los problemas y conflictos, más trabajamos desde el diseño anticipatorio de estructuras inclusivas y más eficientes somos en la respuesta a las necesidades de las personas y la gestión de los riesgos (…).

El enriquecimiento y facilitación de los itinerarios (frecuentemente intersectoriales) de las personas se apoya en la continuidad de la intervención y en la atención integrada que debemos y podemos lograr desde las diversas estructuras propias de los diferentes sectores de actividad (educación, sanidad, cultura, servicios sociales, vivienda, garantía de ingresos, urbanismo, justicia, empleo, ocio u otros). El cuidado en la continuidad de la intervención es especialmente importante en momentos delicados de transición entre ámbitos: cuando recibimos el alta sanitaria y hemos de ser atendidos por los servicios sociales, cuando salimos del sistema educativo y nos incorporamos a un empleo, y así sucesivamente.

El estudio de los casos realizado y nuestro conocimiento de diversas iniciativas de trabajo en red, dinámicas colaborativas, coordinación intersectorial y, en definitiva, atención integrada nos lleva a reconocer los esfuerzos y logros de innumerables profesionales y, en general, agentes que, saliendo de su zona de confort sectorial, han construido y siguen construyendo prácticas y estructuras que facilitan la vida de las personas y sus itinerarios de inclusión (…).

Entendemos que la integración, en todo caso, ha de ser, en primer lugar, una mejora intrasectorial, en el interior de cada ámbito, al menos de dos maneras:

  • Mediante el enriquecimiento de algunos servicios (que podríamos llamar servicios integrados) que, perteneciendo a un ámbito sectorial, incorporan apoyos, actividades o prestaciones propios de otro. Es el caso de servicios de vivienda que ofrecen acompañamiento social o de servicios educativos que contienen orientación laboral, por poner dos ejemplos.
  • Mediante la creación de organizaciones integradas, en cuyo seno conversan instituciones (Ayuntamientos y Diputación, por ejemplo) o niveles distintos. Es el caso, por ejemplo, de las organizaciones sanitarias integradas, en las que se encuentran la atención primaria y la hospitalaria.

En todo caso, más allá de la integración intrasectorial, es fundamental construir escenarios de atención integrada intersectorial, pues sólo desde un cierto grado de conocimiento y conexión entre profesionales y sistemas de los diversos sectores es posible detectar y gestionar las señales de alerta (a poder ser, temprana) en las trayectorias vitales de las personas y actuar proactivamente para ofrecerles itinerarios reales de inclusión social o, en su caso, actuar eficazmente contra los procesos que conducen desde la vulnerabilidad a la exclusión social.

(Fragmento de un documento colectivo que puede descargarse aquí.)

¿Dejar de hablar de lo “sociosanitario”?

Interlocking gears in clockwork mechanism, close-up (sepia tone)

En un modelo de futuro para las políticas sociales tan esencial es el momento de la diferenciación y el establecimiento del perímetro de cada ámbito sectorial como el momento de la integración de su atención con la que brindan otros sectores de actividad. Una clave fundamental del modelo que proponemos, inseparablemente unida a la definición del objeto y la actividad específica de cada rama sectorial, tiene que ver con las oportunidades que brinda la (entendemos que insoslayable) recalibración, redistribución y reconfiguración de los repartos y relaciones entre las diferentes ramas sectoriales de la política social. Se asume que sólo verificando y visibilizando los impactos positivos que el nuevo modelo puede tener en los diferentes ámbitos sectoriales y en el conjunto del sistema de bienestar es posible avanzar de manera consistente en esta nueva visión y configuración.

El reto de una atención integrada y, finalmente, integral no aparece únicamente en la interfaz entre los servicios sociales y los servicios sanitarios, sino que emerge en muchos otros nodos, tanto de los servicios sociales con otras ramas como de otros pilares entre sí. Entendemos que las innovaciones en las tecnologías de intervención, gestión y gobierno deben ayudar a la coordinación e integración intersectorial evitando el falso atajo de la subordinación o la deconstrucción de alguna de las ramas o pilares en cuestión. Entendemos que se necesita comprender y hacer comprender que el nuevo modelo de servicios sociales afecta al resto de pilares de la política social porque representa una nueva manera de comprender la lógica de reparto de necesidades y actividades entre las políticas sectoriales y, por tanto, una nueva manera de entender las relaciones intersectoriales y la integración de la atención: una oportunidad para construir la atención (integral e integrada) centrada en la persona que viene reclamada por la complejidad de las necesidades sociales.

El concepto y el discurso de la atención integrada parece cada vez más conveniente para la cuestión que nos ocupa, frente a los conceptos (y discursos correspondientes) que empiezan por “socio” (sociosanitaria, socioeducativo, sociolaboral u otros) por algunas razones:

  • El concepto de “atención integrada” es más homologable internacionalmente y facilita la sintonía y transferencia con comunidades de práctica y conocimiento de diferentes lugares.
  • Este concepto visibiliza mejor la necesidad y posibilidad de coordinación de todos los sectores con todos y no sólo de los servicios sociales con el resto.
  • El desgaste del concepto y discurso de lo “sociosanitario” parece percibirse, por lo limitado y contradictorio de sus realizaciones prácticas en las varias décadas de utilización del concepto y aplicación del discurso.
  • El concepto y discurso de la “atención integrada” parece conectar mejor con las oportunidades que brindan nuevas tecnologías de la información y la comunicación para la más fácil y real integración intrasectorial e intersectorial de procesos operativos, de gestión y de gobierno a la vez que se mantienen estructuras sectoriales diferenciadas por ámbitos de actividad (servicios sociales, sanidad, educación u otros).

En esta forma de entender la distinción e integración de las diferentes ramas de la política social (sanidad, educación, servicios sociales, empleo, vivienda y garantía de ingresos) hay complementariedad y sinergia (social) entre todas ellas, pero no subsidiariedad de ninguna frente a otra, ni carácter residual (o social por defecto) de ninguna de ellas.

(Fragmento adaptado del artículo “Servicios sociales y atención integrada”, que puede descargarse completo aquí.)

Políticas intersectoriales y atención integrada

Rete

La necesidad de las políticas intersectoriales (y de la coordinación intersectorial) tiene que ver con las limitaciones, imperfecciones o disfunciones que cualquier diseño de políticas sectoriales (y cualquier reparto de responsabilidades entre ellas) puede presentar. En algunos casos, el problema se detecta porque no resulta claro qué ámbito sectorial debe evaluar o abordar una determinada necesidad o demanda y profesionales de diferentes ámbitos chocan entre sí o se pelotean a las personas. Ocurre en otras ocasiones que es la aplicación de una política transversal la que ayuda a advertir esas contingencias, defectos o desajustes. Así, por ejemplo, las políticas transversales de igualdad y atención a la diversidad funcional han impulsado en muchos casos la política intersectorial sociosanitaria.

Con todo, se ha de insistir en que la división entre políticas sectoriales es necesaria y que la coordinación y las políticas intersectoriales no debe convertirse en una suerte de deconstrucción o desintegración de las políticas sectoriales o fuente de confusión al respecto. Sabemos que, en las políticas sociales, y en cualquier actividad humana, la división del trabajo es imprescindible y que no hay división perfecta que no presente limitaciones, defectos o disfunciones (por la compleja unidad e interconexión de la realidad social y de todo lo relacionado con el bienestar de las personas). Se trata de circunstancias que hay que intentar prever, paliar y corregir, sabiendo que, en cualquier caso, pueden presentarse, sea cual sea el diseño y la división del trabajo entre las diferentes políticas.

En última instancia, las políticas intersectoriales (y la coordinación intersectorial) se conciben como mecanismos o fórmulas para facilitar los itinerarios de las personas y la continuidad y congruencia de la política social a la hora de dar respuesta a sus necesidades. Sin embargo, no sustituyen (sino que intentan dar más fuerza) a las políticas sectoriales como políticas que desembocan en las personas destinatarias. Dicho de otro modo, las políticas intersectoriales y los procesos de coordinación intersectorial no generarían, en principio, actividades operativas que no pertenezcan a una u a otra de las políticas sectoriales y, especialmente, no generarían otras puertas de entrada o ventanillas de acceso (ni siquiera bajo la denominación de únicas) que las correspondientes a las políticas sectoriales. Ello parece necesario, precisamente, para facilitar el acceso y la orientación a las personas, a la ciudadanía. Ese acceso y orientación se mejora en la medida en que cada gran política sectorial tiene sus puertas de entrada o ventanillas de acceso tan universales y próximas como sea posible y posicionadas ante las personas en referencia a la necesidad social o bien que corresponde en cada caso: salud, educación, interacción, vivienda, empleo o subsistencia.

Por ejemplo, en un buen número de personas, sus necesidades correspondientes a la sanidad y las correspondientes a los servicios sociales se presentan de forma notablemente intensa e interrelacionada. Si los dos tipos de atención intensa (sanitaria y de servicios sociales) se han de prestar a la vez, es mayor la necesidad de integración operativa y por eso se habla de atención integrada (integrated care). Si la atención intensa de ambos tipos (sanitaria y de servicios sociales) no es simultánea sino sucesiva y, sobre todo, si en esa atención sucesiva hay recurrencia en el uso de servicios de ambos sectores, se necesita una especial coordinación. En la atención integrada se suele insistir tanto en la integración horizontal (entre servicios sociales y sanidad) como en la integración vertical (entre atención primaria, secundaria y terciaria).

(Para ampliar lo recogido en esta entrada, aquí [PDF 10 páginas] y en la conferencia organizada por el Colegio de Trabajo Social en Castellón el próximo 15 de marzo.)