Diez claves para la integración intersectorial en servicios de bienestar

Arpillera

Si intentamos sintetizar las propuestas de referencia de organismos internacionales como la OCDE, la OMS, la UE o la CEPAL en relación con la manera en la que las diferentes políticas públicas y sectores de actividad (como salud, servicios sociales, educación, vivienda u otros) responden conjuntamente a las necesidades de la población, cabe identificar las siguientes diez claves:

  1. Es crítica una distinción clara y posicionada en la mente de toda la ciudadanía acerca del tipo de necesidades a las que se da respuesta desde cada sector de actividad, de modo que las personas sepan a qué subsistema dirigirse en los diferentes momentos y situaciones de su ciclo vital.
  2. Se asume que, con la actual complejidad social, no puede existir un subsistema residual o última red que se hace cargo de personas globalmente excluidas del resto de ámbitos de respuesta a necesidades y que la suposición de que tal subsistema residual existe es crecientemente disfuncional.
  3. Se debe avanzar hacia una arquitectura más clara y amigable en lo tocante a los accesos a cada uno de los sectores o subsistemas y en lo referido a las interfaces o puntos en los que los itinerarios de las personas les llevan de un sector a otro.
  4. Los diferentes subsistemas han de mejorar su capacidad de identificación proactiva de las situaciones y casos de fragilidad o vulnerabilidad mediante sistemas preventivos de diagnóstico, valoración, evaluación y cribado en función de criterios de segmentación o estratificación.
  5. Resulta fundamental el cuidado profesional en la continuidad de la intervención y los itinerarios intersectoriales, especialmente en momentos delicados de transición entre ámbitos, facilitados mediante la interoperabilidad digital entre los sistemas de atención e información sectoriales.
  6. Es fundamental la protocolización de itinerarios tipo (o el establecimiento de estrategias compartidas) para determinados segmentos o perfiles poblacionales de cierta complejidad, flexibles para adaptarse personalizadamente a las características y preferencias individuales en los itinerarios intersectoriales.
  7. Procede la instalación, cuando sean necesarios, de procesos intersectoriales de gestión de caso, asumiendo el liderazgo del caso el sector cuya necesidad de referencia sea predominante en cada momento.
  8. Se ha de prever, en su caso, la generación de servicios integrados (con prestaciones y profesionales propios de diferentes ámbitos sectoriales), de modo que, excepcionalmente, pueda darse, desde un subsistema, una atención integral.
  9. Es preceptivo, en cualquier modo, trabajar la integración intersectorial en el nivel macro (con expresión presupuestaria y sinergias con las políticas económicas), en el nivel meso (con gestión resolutiva en el marco de una arquitectura ordenada) y en el nivel micro (de modo que la persona no note las “costuras” y se facilite su empoderamiento en su comunidad y territorio elegidos).
  10. La integración intersectorial u horizontal, en todo caso, es complementaria de la integración vertical en el seno de cada uno de los subsistemas, pues si la continuidad, proximidad, personalización y eficiencia de la atención no se logra al interior de cada sector, difícilmente se alcanzará en el conjunto del sistema.

(Sobre estas y otras cuestiones hablaremos el miércoles, 16 de mayo, en una jornada en el Ayuntamiento de Madrid; el jueves, 17, en el congreso de Zahartzaroa, y el viernes, 18, en un curso del Colegio de Trabajo Social en Vitoria-Gasteiz. La imagen pertenece al grupo Dones i Barri, de Badalona, en el que se tejen arpilleras para contar historias.)

Servicios sociales e integración intersectorial: problemas malditos y soluciones inadecuadas

Ctesc

Colegas como Quim Brugué han utilizado la expresión “problemas malditos” (wicked problems, también traducida como “problemas retorcidos” o “problemas perversos”) para referirse a los que tienen que ver con el diseño de la integración intersectorial entre diferentes políticas públicas para la prevención o abordaje de situaciones complejas que reclaman el concurso importante de distintas ramas o sistemas de nuestros Estados de bienestar. Posiblemente, el hecho de que los servicios sociales universales procedan de la asistencia social residual, que, por definición, podía ofrecer a las personas excluidas una atención integral con prestaciones y servicios propios de varios sistemas (como, por ejemplo, alojamiento, atención sanitaria, alimentación o educación) hace que la integración horizontal entre los servicios sociales y otras ramas del bienestar revista especial complejidad y abunden las que podríamos calificar como soluciones inadecuadas.

Soluciones inadecuadas, por ejemplo, parecen aquellas que contribuyen a que los servicios sociales retrocedan y regresen a aquella pretendida atención integral residual. Esto sucede cuando profesionales sanitarias, educativas o de los servicios de empleo, por citar tres ejemplos, estiman que la complejidad de la situación de una persona a la que están atendiendo les justifica para desentenderse de ella y asumen la relación intersectorial con los servicios sociales como un puente de plata para pretender que los servicios sociales se hagan cargo globalmente de la persona en cuestión. Diciendo, por ejemplo, frases como “yo no he estudiado para tratar a este tipo de personas”, incompatible con la universalidad que se supone y la inclusividad que se espera de los servicios en los que dichas profesionales trabajan.

Solución inadecuada, en un sentido opuesto a la anterior, parece la pretensión de que un número importante de profesionales de la intervención social y otros recursos propios de los servicios sociales estén dentro de otros sistemas o dependan de ellos. No se trata, por ejemplo, de negar que haya cierta cantidad de profesionales de la intervención social fuera de los servicios sociales (del mismo modo que en los servicios sociales hay médicas, cocineros, arquitectas o artistas), pero denominaríamos inadecuadas a las soluciones que, intentando fortalecer la intervención social en otros sistemas, contribuyen al debilitamiento, subordinación o instrumentalización de los servicios sociales.

Seguramente la principal causa estructural de que la integración intersectorial entre los servicios sociales y otros sistemas sea un problema maldito es que la operación de transformar la asistencia social-camión escoba en un pilar sectorial y universal más del sistema de bienestar, con su cometido acotado y basado en el conocimiento, dista de estar completada, de modo que desde los servicios sociales y las profesiones de la intervención social emitimos señales ambiguas y contradictorias sobre nuestro objeto y perímetro. Por ello podría proponerse que, a cualquier iniciativa (micro, meso o macro) de integración intersectorial, se le pregunte cómo contribuye a la necesaria reestructuración del sistema de bienestar que representa la desaparición de la asistencia social y la construcción de los servicios sociales.

(Entrada elaborada a partir de los diálogos mantenidos con un grupo del Consell de Treball, Econòmic i Social de Catalunya y con el equipo de los servicios sociales del Ayuntamiento de Pineda de Mar.)

Servicios sanitarios y sociales comunitarios

Patxi

Puede decirse que las comunidades se construyen y se definen por la libertad, densidad, diversidad, fortaleza, positividad y sostenibilidad de los vínculos primarios entre las personas que formamos parte de ellas: por las relaciones de don, afecto y reciprocidad que compartimos en el territorio físico o en la capa digital. Se labran y se traban sin cesar: en la caricia cuidadosa a nuestra hija recién nacida, en la ayuda al amigo para subir su sofá al quinto piso, en el “me gusta” de las redes sociales al primo lejano, en el saludo a la vecina de ventana a ventana del patio, en el auzolan o minga que nos reúne para limpiar el bosque cercano.

El poder de las comunidades atrae y convoca a los servicios públicos, a los restaurantes y comercios, a las organizaciones solidarias (que también surgen de aquellas). Diferentes agentes políticos o profesionales (proviniendo o no de ellas) nos acercamos a las comunidades, intervenimos en éstas, embebemos en ellas nuestros servicios, nos confundimos gozosamente con sus miembros. Frecuentemente ocurre que, en mayor o menor medida, somos agentes dobles, somos (o nos hacemos) parte de la comunidad en (o ante) la que ejercemos una función desde una institución pública, una empresa privada o una entidad del tercer sector.

Los sistemas públicos de salud y de servicios sociales, entre otros, han comprendido hace décadas la necesidad de adoptar un enfoque comunitario, de desperdigarse por el territorio, de acercarse a donde vivimos, de cuidar a las comunidades. Las ciencias de la salud muestran al sistema sanitario la importancia de conocer, aprovechar y contribuir a construir activos comunitarios que le ayuden en la consecución de sus fines. Los servicios sociales consideran que la generación de relaciones comunitarias es uno de los principales efectos deseados que dan sentido a su existencia.

Una médica puede aportar más valor si, cuando prescribe a una persona la realización de determinado ejercicio físico, es conocedora de grupos de la zona que se reúnen para practicarlo. Un trabajador social, acompañando un proceso de autoorganización de una familia, puede mejorar su práctica si conoce el valor más o menos salutogénico de unos u otros hábitos en la vida diaria. Un enfermero que hace una visita domiciliaria puede detectar una situación relacional en un vecindario que podría beneficiarse de una actuación por parte de los servicios sociales. Una educadora social puede ayudar a que una persona joven, reticente a hacerlo, acuda al centro de salud antes de que sea tarde. El acierto está en saber cuándo actuar desde nuestro sector y cuándo dar paso al otro.

Para construir comunidades y territorios sostenibles necesitamos configurar una arquitectura de las políticas de bienestar y unas prácticas de integración cotidianas que ayuden más a cada sistema público (sanidad, servicios sociales u otros) a ver a los demás sistemas como pilares igualmente necesarios, igualmente valiosos. A entender que, si bien los otros sistemas pueden coadyuvar a los logros del nuestro, tienen su propia finalidad, tan respetable como la nuestra y que debemos empezar por reconocerla. Y que, sobre todo, se trata de multiplicar la eficiencia y el valor agregado de unos servicios públicos cada vez más accesibles, transitables y amigables. Cada día más comunitarios.

(Los trabajos, por ejemplo, de Marco Marchioni o Rafa Cofiño pueden resultar muy sugerentes en relación con el asunto que se trata en esta entrada. La imagen corresponde al Mercado de Especias del barrio San Francisco en Bilbao.)

A la (mucha y muy) buena gente del sistema de salud

SIAP Lleida

Impresiona la energía que se genera, se comparte y se multiplica en muchas iniciativas y espacios el sector sanitario. Desde el sector de los servicios sociales, frecuentemente, sentimos envidia de la masa crítica de compromiso, conocimiento y transformación que demostráis desplegar tantas profesionales de la salud. En otros momentos, sin embargo, nos sentimos impotentes y tremendamente invisibles, como alguien que va en una chalupa (los servicios sociales) y quiere hacerse oír por parte de la tripulación de un transatlántico (la sanidad).

Los sistemas nacionales (públicos) de salud son un maravilloso milagro que se explica quizá por la feliz confluencia de tres procesos históricos: (1) la maduración por siglos del conocimiento y reconocimiento de las ciencias, tecnologías y profesiones de la salud, (2) las expectativas sociales que se dirigen hacia los Estados como organizadores de aspectos importantes de la vida social tras el terror de la Segunda Guerra Mundial u otras situaciones críticas y (3) varias décadas de crecimiento económico que facilitan la financiación fiscal necesaria para construir estos sistemas. Los rendimientos de este experimento histórico (el de nuestros sistemas públicos de salud) son fabulosos tanto en términos de aporte a la calidad de vida de la población como de construcción de ciudadanía.

El problema es que el éxito de estos sistemas sanitarios (y de otros artefactos del sistema de protección social, como los sistemas públicos de pensiones), unido a otros factores, transforma profundamente nuestras sociedades y, paradójicamente, va generando crecientes desajustes sistémicos entre esa nueva sociedad y un sistema sanitario (y el conjunto del sistema de bienestar) con inercias que le dificultan adaptarse proactivamente a dichos cambios sociales. Uno de los vectores fundamentales de ese cambio social que no estamos siendo capaces de afrontar cabalmente es el que resumimos con la expresión “crisis de los cuidados”.

Además, la respuesta a esta situación de crisis sistémica de nuestro modelo social no es inyectarle más recursos económicos públicos al sistema de bienestar (incluyendo el sistema de salud) en su configuración actual. Cuantos más le inyectemos sin transformarlo, será peor. Obviamente son necesarios los recursos económicos públicos para que las diferentes políticas sociales sectoriales (sanidad, educación, servicios sociales, empleo, vivienda y garantía de ingresos) no dejen de funcionar y no se deterioren y como lubricante de los cambios estratégicos; pero, usando una frase muy manida, no hay viento favorable para quien no sabe hacia dónde va.

Aquí es donde viene nuestra propuesta. Del mismo modo que, como sociedad, os encomendamos al sector sanitario la preocupación por la salud de todas las personas y, ciertamente, protegéis y promovéis ese bien de forma eficaz y creíble (además de que nos implicáis al resto bajo el lema “salud en todas las políticas”), os pedimos ayuda para construir un sistema de servicios sociales que se preocupe (de forma eficaz y creíble) de la prevención y abordaje, para todas las personas, en lo tocante a las necesidades que tienen que ver con el autocuidado y la autodeterminación en la vida diaria de las personas en el seno de relaciones (de cuidado y apoyo) familiares y comunitarias (en una palabra: interacción).

Dicho gráficamente, el sueño sería que en una gobernanza y gestión integrada del bienestar, por poner algunos ejemplos: cuando se redujera el analfabetismo o se mejorara la competencia lectora en la población, se felicitara al sistema educativo; cuando disminuyera el sinhogarismo o aumentara el número de personas con discapacidad que viven en viviendas ordinarias de la comunidad, se felicitara al servicio de vivienda; cuando disminuyera el tabaquismo o mejorara la salud mental, se felicitara al sistema sanitario; cuando se redujera el desempleo o la pobreza, se felicitara a las responsables de la promoción económica, las políticas laborales o la garantía de ingresos; y cuando disminuyera el aislamiento social o mejorara la conciliación de la vida familiar con otras, se felicitara a los servicios sociales.

Esta propuesta de “división del trabajo” no desconoce el reto de la intersectorialidad, especialmente necesaria ante el incremento de la complejidad social. La sostenibilidad de nuestras vidas ecodependientes e interdependientes requiere un anclaje territorial y una gobernanza de las políticas públicas que nos posibilite itinerarios cotidianos en espacios de escala humana. Ello exige una integración estratégica, junto a otras, entre la política sanitaria, la de servicios sociales y la de vivienda y ordenación del territorio (sea más urbano o más rural), las tres universales, desde luego. Las claves son la primarización de los servicios, el abordaje domiciliario, el enfoque comunitario, la personalización y digitalización de la atención y la incentivación de dinámicas colaborativas.

Pero, ciertamente, una de las claves de todo este asunto es advertir lo que supone el giro desde una asistencia social (residual y transversal) que se ocupaba de todas las necesidades (también las relacionadas con la salud) de las personas en situación de complejidad o exclusión social hacia unos servicios sociales (universales y sectoriales) que se ocuparían de unas determinadas necesidades (como cuidados personales y vínculos comunitarios) de todas las personas. Una de las visiones que impulsa ese giro es la que, del mismo modo que ayudar a las personas a conservar o recuperar un buen estado de salud requiere conocimiento, tecnología y profesionalidad (disponibles en el sistema sanitario), ayudar a las personas a conservar o recuperar, por ejemplo, un adecuado estado de complementariedad entre autocuidado y cuidados primarios requiere conocimiento, tecnología y profesionalidad (que vamos construyendo, con retrasos y retrocesos, en el sistema de servicios sociales). Ahora, en muchos casos, las limitaciones estructurales o técnicas de los servicios sociales privan a las personas de apoyos que les podrían resultar beneficiosos y, además, de rebote, generan una demanda excesiva o inadecuada de servicios sanitarios y, en ocasiones, desencadenan respuestas ineficientes o iatrogénicas por parte de los propios servicios sanitarios.

Necesitamos vuestra ayuda, empezando porque más y más de vosotras os asoméis por las barandillas y ventanas del transatlántico, para vernos, conocernos y reconocernos. Necesitamos que nos nombréis como sistema: el sistema público de servicios sociales (que también tiene su atención primaria, no sólo existe la vuestra). Nuestras profesionales y estructuras no son sólo “activos comunitarios” para la salud. Antes y más que eso son parte de un sistema con el que debéis relacionaros, cada vez más, de igual a igual. Un sistema, por cierto, que tiene en su interior profesionales de la salud, del mismo modo que el vuestro incorpora profesionales de la intervención social. Ayudadnos, por favor, no dando por supuesto que nos ocuparemos de necesidades de las personas (como el alojamiento o la subsistencia material) que tienen (o debieran tener) otros sistemas públicos para ser atendidas.

Si no nos ayudáis a construir este perímetro sectorial universal (con un bien protegible que interese a todo el mundo) es más probable que sigamos siendo (y sigamos siendo vistos como) esos servicios sociales residuales, asistencialistas y burocratizados que se ocupan del control social de aquellas personas que son excluidas por el resto de sistemas sociales. Por el contrario, si nos ayudáis en ese ilusionante proyecto (para el que tanto aprendemos de vuestro recorrido histórico) podemos llegar a ser una pieza clave para el giro estratégico y cambio sistémico que ha de realizar el sistema de bienestar y que coadyuvará, también, a la transformación que necesita el sistema sanitario.

(Foto del reciente Seminario de Innovación en Atención Primaria de Salud realizado en Lleida).

Historias de la atención (des)integrada

Gasteiz 4

8:00 horas. Ana, JUAP (Jefa de Unidad de Atención Primaria) del Centro de Salud del Casco Viejo de una ciudad del País Vasco, llega a su trabajo, rememorando el curso sobre salud comunitaria en el que acaba de participar y del que ha salido decidida a constituir una red de acción en salud, a la que invitar a participar a diversos recursos o activos comunitarios. Pone en Google las palabras “jefe+asistentes+sociales+Casco+Viejo” y el nombre de su ciudad y, en el listado de participantes en un reciente congreso celebrado en Logroño, descubre a Yolanda, Coordinadora del Servicio Social de Base del Casco Viejo de su ciudad. Le telefonea y Yolanda accede encantada a participar en la reunión constitutiva de la red y se compromete a avisar a Roberto, su primo segundo, al que, casualmente, ha correspondido este año la dirección de una de las escuelas del barrio.

9:30 horas. Mikel, enfermero del Centro de Salud del que es jefa Ana, accede al domicilio de Emilia, un quinto piso sin ascensor, para unas curas en la pierna derecha, tras una caída a consecuencia de una madera carcomida que cedió en el suelo de su casa. Casualmente coincide allá con Miren, arquitecta de la Sociedad Municipal de Rehabilitación, que está efectuando una inspección del edificio. Miren invita a Mikel a tomar un café y le convence de que propongan a sus respectivas jefas reunirse pues, en opinión de Miren, el personal sanitario puede ser un valioso recurso para la detección de viviendas en mal estado. Cuando Mikel llega al Centro de Salud, se cruza con Ana, su jefa, y le dice: “Luego te cuento una cosa”.

11:40 horas. Ana tiene unos minutos para revisar el correo electrónico y lee uno colectivo enviado por Aitor, director de una asociación que trabaja en el barrio con niñas, niños, adolescentes y jóvenes. Con la subvención de una fundación bancaria están empezando a implementar un proyecto de desarrollo comunitario y convocan a diferentes agentes para iniciar una dinámica de coordinación y trabajo en red.

12:10 horas. Javier, médico del mismo Centro de Salud, atiende a Arantza, quien le pide un certificado médico para justificar ante Lanbide (Servicio Vasco de Empleo) su ausencia a una cita, que puede acarrearle la suspensión de la Renta de Garantía de Ingresos, el mismo día en que una policía municipal, en tareas de colaboración con Lanbide para la detección de fraudes en la RGI, la había encontrado en su casa. Javier anota sugerir a su jefa, Ana, una reunión con el director de la oficina de Lanbide para, quizá, elaborar y acordar un protocolo de actuación para este tipo de situaciones.

13:25. Ana recibe la llamada de Roberto, primo de la Coordinadora del Servicio Social de Base, y, a la sazón, director de una de las escuelas del barrio. Él también quiere organizar una mesa intersectorial para abordar el problema del TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) y otros como el absentismo y el abandono escolar prematuro. Como Roberto ha accedido a participar en la red de acción en salud propuesta por ella, Ana se siente moralmente obligada a aceptar la invitación a la mesa intersectorial que propone Roberto.

13:55 horas. Los miembros del equipo del Centro de Salud del Casco Viejo de esta ciudad van llegando a la sala de reuniones, donde un comercial de una empresa farmacéutica les va a hacer una presentación. Van comentando algunos de los acontecimientos de la mañana y Ana escucha las propuestas de Mikel y Javier, recuerda las conversaciones que ella misma ha mantenido y el mensaje leído y, rascándose la barbilla, empieza a sospechar que hay algo que no están haciendo bien.

(Ilustración tomada de una actividad de la asociación Sartu-Álava.)

Conocimiento e integración de los servicios sociales

serveis

Desde organismos internacionales como la OMS, la OCDE o la UE se impulsa con fuerza en este momento la integración de la atención como fórmula para el desarrollo de unos servicios de bienestar más centrados en las personas, más preventivos y comunitarios y, especialmente, más capaces de hacerse cargo de la complejidad social. Se trata tanto de una integración vertical dentro de cada ámbito sectorial como de una integración horizontal intersectorial.

Como mostraron hace tiempo Vicente Ortún y Guillem López Casasnovas, la sofisticación (complejidad) de la demanda (necesidad) exige (y provoca) que el conocimiento gane importancia como factor productivo y que la atención se integre, empoderando en lo posible a los servicios y profesionales de mayor proximidad a las personas y a sus entornos. Sin embargo, el déficit de conocimiento y tecnología capaces de diagnosticar a personas y entornos y de medir resultados valiosos para las personas actúa como combustible o levadura para la burocratización de las organizaciones, la fragmentación de la atención, la ineficiencia de los profesionales y el agravamiento de los problemas.

Los últimos quince años en España han mostrado, en los servicios sociales, las limitaciones o fracasos de diversas estrategias de normativización de derechos, estructuración de niveles asistenciales, segmentación poblacional, catalogación de servicios, creación de carteras, fomento de la autonomía de las personas usuarias, interoperabilidad de la información, integración con servicios sanitarios u otras. Limitaciones o fracasos que, según nuestro análisis, se explican en buena medida por la debilidad de las disciplinas científicas, instrumentos de evaluación e intervención y cualificaciones profesionales en relación con las necesidades y situaciones de las personas que, entendemos, constituyen el núcleo duro del valor añadido esperable de los servicios sociales y que tienen que ver con el autocuidado y la autodeterminación de las personas en contextos y redes familiares y comunitarias (la iinteracción).

El reto es descomunal, pues se trata de salir del círculo vicioso entre agravamiento de la situación de las personas, fragmentación de la atención, burocratización de las organizaciones e insatisfacción del personal e impulsar el círculo virtuoso entre comunidad de conocimiento, integración de la atención, empoderamiento de las personas y sostenibilidad social, como propone Rick Muir. Ello requiere tanto de una más orientada investigación básica y aplicada, desde diversas áreas de conocimiento, que permita mejorar el instrumental de evaluación de los fenómenos y cambios de los que nos ocupamos en los servicios sociales como de experiencias piloto (prototipos) que vayan construyendo formatos e itinerarios de atención y calibrando su utilidad, viabilidad, legitimidad, transferibilidad, escalabilidad y sostenibilidad.

Sobre estas cuestiones hemos conversado en la pasada semana en diversos encuentros organizados por Servicios Sociales Integrados y de ellas hablaremos en la semana entrante en actividades organizadas por la Generalitat de Catalunya y, singularmente, en el I Congrés de l’Acció Social.

Atención integrada, intervención integral e inclusión social

integrated-care

Hemos constatado con claridad que la especialización de cada ámbito sectorial en su trabajo (policial, educativo, sanitario u otros) nos ha ido llevando a la aplicación de los principios de prevención y proximidad. Cuanto mejor conocemos nuestro objeto de trabajo (la seguridad, el aprendizaje o la salud, por mantener los mismos ejemplos), más capaces somos de adelantarnos a los problemas y conflictos, más trabajamos desde el diseño anticipatorio de estructuras inclusivas y más eficientes somos en la respuesta a las necesidades de las personas y la gestión de los riesgos (…).

El enriquecimiento y facilitación de los itinerarios (frecuentemente intersectoriales) de las personas se apoya en la continuidad de la intervención y en la atención integrada que debemos y podemos lograr desde las diversas estructuras propias de los diferentes sectores de actividad (educación, sanidad, cultura, servicios sociales, vivienda, garantía de ingresos, urbanismo, justicia, empleo, ocio u otros). El cuidado en la continuidad de la intervención es especialmente importante en momentos delicados de transición entre ámbitos: cuando recibimos el alta sanitaria y hemos de ser atendidos por los servicios sociales, cuando salimos del sistema educativo y nos incorporamos a un empleo, y así sucesivamente.

El estudio de los casos realizado y nuestro conocimiento de diversas iniciativas de trabajo en red, dinámicas colaborativas, coordinación intersectorial y, en definitiva, atención integrada nos lleva a reconocer los esfuerzos y logros de innumerables profesionales y, en general, agentes que, saliendo de su zona de confort sectorial, han construido y siguen construyendo prácticas y estructuras que facilitan la vida de las personas y sus itinerarios de inclusión (…).

Entendemos que la integración, en todo caso, ha de ser, en primer lugar, una mejora intrasectorial, en el interior de cada ámbito, al menos de dos maneras:

  • Mediante el enriquecimiento de algunos servicios (que podríamos llamar servicios integrados) que, perteneciendo a un ámbito sectorial, incorporan apoyos, actividades o prestaciones propios de otro. Es el caso de servicios de vivienda que ofrecen acompañamiento social o de servicios educativos que contienen orientación laboral, por poner dos ejemplos.
  • Mediante la creación de organizaciones integradas, en cuyo seno conversan instituciones (Ayuntamientos y Diputación, por ejemplo) o niveles distintos. Es el caso, por ejemplo, de las organizaciones sanitarias integradas, en las que se encuentran la atención primaria y la hospitalaria.

En todo caso, más allá de la integración intrasectorial, es fundamental construir escenarios de atención integrada intersectorial, pues sólo desde un cierto grado de conocimiento y conexión entre profesionales y sistemas de los diversos sectores es posible detectar y gestionar las señales de alerta (a poder ser, temprana) en las trayectorias vitales de las personas y actuar proactivamente para ofrecerles itinerarios reales de inclusión social o, en su caso, actuar eficazmente contra los procesos que conducen desde la vulnerabilidad a la exclusión social.

(Fragmento de un documento colectivo que puede descargarse aquí.)

¿Dejar de hablar de lo “sociosanitario”?

Interlocking gears in clockwork mechanism, close-up (sepia tone)

En un modelo de futuro para las políticas sociales tan esencial es el momento de la diferenciación y el establecimiento del perímetro de cada ámbito sectorial como el momento de la integración de su atención con la que brindan otros sectores de actividad. Una clave fundamental del modelo que proponemos, inseparablemente unida a la definición del objeto y la actividad específica de cada rama sectorial, tiene que ver con las oportunidades que brinda la (entendemos que insoslayable) recalibración, redistribución y reconfiguración de los repartos y relaciones entre las diferentes ramas sectoriales de la política social. Se asume que sólo verificando y visibilizando los impactos positivos que el nuevo modelo puede tener en los diferentes ámbitos sectoriales y en el conjunto del sistema de bienestar es posible avanzar de manera consistente en esta nueva visión y configuración.

El reto de una atención integrada y, finalmente, integral no aparece únicamente en la interfaz entre los servicios sociales y los servicios sanitarios, sino que emerge en muchos otros nodos, tanto de los servicios sociales con otras ramas como de otros pilares entre sí. Entendemos que las innovaciones en las tecnologías de intervención, gestión y gobierno deben ayudar a la coordinación e integración intersectorial evitando el falso atajo de la subordinación o la deconstrucción de alguna de las ramas o pilares en cuestión. Entendemos que se necesita comprender y hacer comprender que el nuevo modelo de servicios sociales afecta al resto de pilares de la política social porque representa una nueva manera de comprender la lógica de reparto de necesidades y actividades entre las políticas sectoriales y, por tanto, una nueva manera de entender las relaciones intersectoriales y la integración de la atención: una oportunidad para construir la atención (integral e integrada) centrada en la persona que viene reclamada por la complejidad de las necesidades sociales.

El concepto y el discurso de la atención integrada parece cada vez más conveniente para la cuestión que nos ocupa, frente a los conceptos (y discursos correspondientes) que empiezan por “socio” (sociosanitaria, socioeducativo, sociolaboral u otros) por algunas razones:

  • El concepto de “atención integrada” es más homologable internacionalmente y facilita la sintonía y transferencia con comunidades de práctica y conocimiento de diferentes lugares.
  • Este concepto visibiliza mejor la necesidad y posibilidad de coordinación de todos los sectores con todos y no sólo de los servicios sociales con el resto.
  • El desgaste del concepto y discurso de lo “sociosanitario” parece percibirse, por lo limitado y contradictorio de sus realizaciones prácticas en las varias décadas de utilización del concepto y aplicación del discurso.
  • El concepto y discurso de la “atención integrada” parece conectar mejor con las oportunidades que brindan nuevas tecnologías de la información y la comunicación para la más fácil y real integración intrasectorial e intersectorial de procesos operativos, de gestión y de gobierno a la vez que se mantienen estructuras sectoriales diferenciadas por ámbitos de actividad (servicios sociales, sanidad, educación u otros).

En esta forma de entender la distinción e integración de las diferentes ramas de la política social (sanidad, educación, servicios sociales, empleo, vivienda y garantía de ingresos) hay complementariedad y sinergia (social) entre todas ellas, pero no subsidiariedad de ninguna frente a otra, ni carácter residual (o social por defecto) de ninguna de ellas.

(Fragmento adaptado del artículo “Servicios sociales y atención integrada”, que puede descargarse completo aquí.)

Políticas intersectoriales y atención integrada

Rete

La necesidad de las políticas intersectoriales (y de la coordinación intersectorial) tiene que ver con las limitaciones, imperfecciones o disfunciones que cualquier diseño de políticas sectoriales (y cualquier reparto de responsabilidades entre ellas) puede presentar. En algunos casos, el problema se detecta porque no resulta claro qué ámbito sectorial debe evaluar o abordar una determinada necesidad o demanda y profesionales de diferentes ámbitos chocan entre sí o se pelotean a las personas. Ocurre en otras ocasiones que es la aplicación de una política transversal la que ayuda a advertir esas contingencias, defectos o desajustes. Así, por ejemplo, las políticas transversales de igualdad y atención a la diversidad funcional han impulsado en muchos casos la política intersectorial sociosanitaria.

Con todo, se ha de insistir en que la división entre políticas sectoriales es necesaria y que la coordinación y las políticas intersectoriales no debe convertirse en una suerte de deconstrucción o desintegración de las políticas sectoriales o fuente de confusión al respecto. Sabemos que, en las políticas sociales, y en cualquier actividad humana, la división del trabajo es imprescindible y que no hay división perfecta que no presente limitaciones, defectos o disfunciones (por la compleja unidad e interconexión de la realidad social y de todo lo relacionado con el bienestar de las personas). Se trata de circunstancias que hay que intentar prever, paliar y corregir, sabiendo que, en cualquier caso, pueden presentarse, sea cual sea el diseño y la división del trabajo entre las diferentes políticas.

En última instancia, las políticas intersectoriales (y la coordinación intersectorial) se conciben como mecanismos o fórmulas para facilitar los itinerarios de las personas y la continuidad y congruencia de la política social a la hora de dar respuesta a sus necesidades. Sin embargo, no sustituyen (sino que intentan dar más fuerza) a las políticas sectoriales como políticas que desembocan en las personas destinatarias. Dicho de otro modo, las políticas intersectoriales y los procesos de coordinación intersectorial no generarían, en principio, actividades operativas que no pertenezcan a una u a otra de las políticas sectoriales y, especialmente, no generarían otras puertas de entrada o ventanillas de acceso (ni siquiera bajo la denominación de únicas) que las correspondientes a las políticas sectoriales. Ello parece necesario, precisamente, para facilitar el acceso y la orientación a las personas, a la ciudadanía. Ese acceso y orientación se mejora en la medida en que cada gran política sectorial tiene sus puertas de entrada o ventanillas de acceso tan universales y próximas como sea posible y posicionadas ante las personas en referencia a la necesidad social o bien que corresponde en cada caso: salud, educación, interacción, vivienda, empleo o subsistencia.

Por ejemplo, en un buen número de personas, sus necesidades correspondientes a la sanidad y las correspondientes a los servicios sociales se presentan de forma notablemente intensa e interrelacionada. Si los dos tipos de atención intensa (sanitaria y de servicios sociales) se han de prestar a la vez, es mayor la necesidad de integración operativa y por eso se habla de atención integrada (integrated care). Si la atención intensa de ambos tipos (sanitaria y de servicios sociales) no es simultánea sino sucesiva y, sobre todo, si en esa atención sucesiva hay recurrencia en el uso de servicios de ambos sectores, se necesita una especial coordinación. En la atención integrada se suele insistir tanto en la integración horizontal (entre servicios sociales y sanidad) como en la integración vertical (entre atención primaria, secundaria y terciaria).

(Para ampliar lo recogido en esta entrada, aquí [PDF 10 páginas] y en la conferencia organizada por el Colegio de Trabajo Social en Castellón el próximo 15 de marzo.)