La historia (o la información) social y sanitaria (en los planes) del País Vasco: ¿veinte años no es nada?

Gardel

Plan estratégico para el desarrollo de la atención sociosanitaria en el País Vasco 2005-2008

“Es necesario desarrollar e impulsar de forma coordinada los sistemas de información comunes necesarios para el adecuado funcionamiento de la atención sociosanitaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco” (objetivo específico 19, página 31).

Documento marco para la elaboración de las directrices de la atención sociosanitaria en la comunidad autónoma vasca (diciembre 2010)

“Implantar un sistema de información y comunicación en el que confluyan los sistemas sanitario y social”(objetivo estratégico 2, página 63).

Líneas estratégicas de atención sociosanitaria para Euskadi 2013-2016

“Se plantea la elaboración de una historia sociosanitaria que incorpore instrumentos útiles y comunes, que hagan trasparente la información en ambos sistemas […]. La historia sociosanitaria contará con una tecnología de intercomunicación que, respetando los criterios de confidencialidad y trazabilidad, permita a los agentes profesionales una gestión unificada de la información sociosanitaria” (acción 2.2., página 30).

Prioridades estratégicas de atención sociosanitaria 2017-2020

“Resultado esperado: Informe de diagnóstico y plan funcional de la Historia sociosanitaria. Incorporación de la Historia sociosanitaria a las plataformas de atención sociales y sanitarias […]. El abordaje íntegro de este proyecto se encuentra condicionado por la existencia de fuentes de financiación específica para su desarrollo” (proyecto 3.6., página 47).

Estrategia sociosanitaria de Euskadi 2021-2024

“Historia Sociosanitaria Electrónica de Euskadi […]. Resultados esperados: Estandarización de contenidos y mensajes para el intercambio de información sociosanitaria. Catálogo de los servicios de intercambios de datos sociosanitarios que sustituyen a los certificados en papel, entre las Administraciones Públicas vascas. Mapa de agentes y sistemas que comparte información asistencial como soporte de una dinámica de trabajo conjunto y coordinado de profesionales de los sistemas sociales y de salud. Diseño y desarrollo de herramientas de gestión compartida: 1. Ficha compartida. 2. Instrumento de valoración y diagnóstico compartido. 3. Plan de Atención personalizado. 4. Visor sociosanitario. 5. Gestión de agendas. 6. Interconsultas” (área de actuación 5.2., página 60).

(En la imagen, Carlos Gardel.)

Atención integrada, ecosistemas de conocimiento y gobernanza exploratoria

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La creciente especialización de las áreas de conocimiento, las actividades profesionalizadas y las políticas sectoriales en el ámbito del bienestar requiere, lógicamente, a su vez, mayores cotas de integración vertical y horizontal de las estructuras implicadas, para lograr que los itinerarios de las personas que ejercen los derechos sociales sean eficientes y satisfactorios, con independencia de su menor o mayor complejidad: desde el sencillo mecanismo mediante el cual una persona consigue comenzar a cobrar su pensión de jubilación hasta el complejo proceso que desencadena calidad de vida sostenible a lo largo de años para una criatura con una grave discapacidad.

Las estrategias, procesos y situaciones de integración vertical aproximan a la persona destinataria y a sus entornos cercanos la aportación de valor de cada ámbito sectorial (sanidad, servicios sociales, vivienda, educación u otros) minimizando el impacto negativo de la mayor distancia física en la ubicación de las profesionales más especializadas o con mayor responsabilidad, así como el de la separación entre sí y el superior alcance territorial de las organizaciones responsables correspondientes a dichas profesionales. Así, por ejemplo, la integración vertical del sistema educativo debe permitir que la mencionada criatura, vaya a la escuela que vaya en función del barrio en el que viva, se beneficie de todo el caudal de conocimiento especializado disponible sobre la atención educativa a su discapacidad.

Las estrategias, procesos y situaciones de integración horizontal resultan de especial interés en aquellas interfaces entre ámbitos sectoriales más habitadas o transitadas por parte de las personas destinatarias de los servicios de bienestar. Buscan que sea lo menos oneroso posible para la población el reparto existente, entre las diferentes ramas de actividad, de los bienes (salud, cuidados, alojamiento, conocimiento u otros) que componen el bienestar. La integración horizontal de servicios facilita que la mencionada criatura con discapacidad, que pasa temporadas escolarizada, otras hospitalizada y otras básicamente en su domicilio, pueda seguir progresando siempre satisfactoriamente en todos los aspectos de su vida.

Los agentes presentes en esa trama integrada vertical y horizontalmente que deseamos que sea nuestro sistema de bienestar participan, a su vez, en ecosistemas de conocimiento con otros agentes integrados o no en dicho sistema de atención. La facultad de trabajo social de una universidad, por ejemplo, no es una parte integrante de la atención para el bienestar en un determinado lugar o territorio pero, sin embargo, debe verse dentro de uno o varios ecosistemas de conocimiento conectados con esa trama, que la alimentan y son alimentados por ella. De esa facultad de trabajo social egresó, por ejemplo, la profesional de referencia que la familia de la criatura de la que estamos hablando tiene en la atención primaria de servicios sociales. Y a esa facultad regresa en ocasiones esa trabajadora social, por ejemplo, para participar junto a sus investigadoras en proyectos colaborativos de investigación, desarrollo e innovación.

Las servidoras y servidores públicos y solidarios a pie de calle, el personal con responsabilidades técnicas, administrativas o de gestión en las organizaciones y las personas con funciones políticas son productoras, receptoras y portadoras en diferentes proporciones de distintos tipos de conocimiento (práctico, tecnológico, científico o ético, por ejemplo), todos ellos indispensables en la atención integrada para el bienestar. Conocimiento que es, sin duda, el principal activo del sistema, lo que hace necesaria una gobernanza exploratoria que entienda que se debe nutrir directa e indirectamente de dichos ecosistemas de conocimiento y asuma que impulsarlos, sostenerlos y mejorarlos es su principal responsabilidad. Las políticas sociales, hoy y aquí, no pueden dar por supuesto que existe el conocimiento que necesitan para su diseño, implementación y evaluación, sino que más bien deben persuadirse de que les toca comprometerse activa, dinámica y abiertamente en su construcción.

(En la imagen cuatro diapositivas utilizadas recientemente en una conferencia sobre el asunto del que trata la entrada.)

Atención comunitaria integrada: un sueño al alcance de la mano

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Desde el 11 de marzo de 2020 no he vuelto a Barcelona y quizá por eso el jueves soñé que me había trasladado a vivir allá.

En el sueño, mi barrio ha sido escogido para una experiencia piloto de atención comunitaria integrada, en el marco del Plan Estratégico de Servicios Sociales de Catalunya y, en este caso, impulsado por un convenio de colaboración firmado por tres amigas: Meritxell Benedí (Generalitat de Catalunya), Lluïsa Moret (Diputación de Barcelona) y Laura Pérez (Ayuntamiento de Barcelona). Desconozco si el hecho de que sean, respectivamente, de Esquerra Republicana de Catalunya, el Partit dels Socialistes de Catalunya y En Comú Podem tiene algún significado en mi sueño.

Lógicamente, el pilotaje de una atención integrada de carácter comunitario en mi barrio soñado requiere de una gobernanza estratégica, de un equipo directivo que ordene los procesos y deshaga los nudos. En mi sueño, partiendo de la experiencia del Pla interdepartamental d’atenció i interacció social i sanitària, en esa gobernanza están Albert Ledesma y Joan Carles Contel, así como Dolors Colom, representando la mirada del trabajo social sanitario, y Núria Fustier, la de la planificación y programación.

En este sueño no hago más que tirar de amigas y amigos por todas partes. Sigamos.

En mi sueño, el barrio cuenta con potentes procesos de acción comunitaria o desarrollo comunitario que, desde equipamientos y equipos públicos, impulsan las redes vecinales de cuidados y ayuda mutua, la mediación y la convivencia, el asociacionismo y el voluntariado, la participación ciudadana y la economía circular, de proximidad y solidaria. En esas labores andan Oscar Rebollo (Ayuntamiento), Marta Solé (Diputación) y Marta Ballester (desde el cooperativismo, la universidad y la oficina técnica de apoyo a los Planes locales de acción comunitaria e inclusiva).

Otro amigo, Javier Burón (gerente de Vivienda del Ayuntamiento de Barcelona), promueve en el barrio la diversificación de formatos de alojamiento mediante la colaboración público-comunitaria, las cooperativas con cesión de uso o las viviendas colaborativas, lo que facilita que las personas del barrio, sin irnos a vivir fuera, podamos encontrar, en nuestros diferentes momentos y situaciones vitales, la vivienda que mejor se ajuste a nuestras necesidades y capacidades.

Otro equipo tripartito de gente querida (con Anna Rufí, Miguel Ángel Manzano y Marta Fabá) es el encargado, en mi sueño, de dotar al proyecto y a los diferentes servicios de herramientas digitalizadas para la localización proactiva, el diagnóstico, la estratificación, el cribado, el seguimiento y, en definitiva, la gestión compartida de la información acerca de las personas que vivimos en el barrio y nuestros itinerarios de atención.

En el sueño, mi médica de atención primaria es Aina Perelló, experta en mapeo de activos de salud, fan de los paseos saludables, dinamizadora de diversos foros y comunidades y buena conocedora de los protocolos de atención integrada para diferentes perfiles de personas. Como lo es el coordinador de mi centro de servicios sociales de referencia, Xabier Ballesteros, quien anima la Colla Cuidadora y otros proyectos en cuya supervisión y mejora trabaja Clàudia Manyà, educadora social y consultora.

LluÍs Torrens (desde el Ayuntamiento) y Mar Mestre (desde la cooperativa que gestiona el servicio) impulsan en mi sueño la experiencia de las supermanzanas sociales en lo relacionado con servicios sociales domiciliarios y también innovaciones tecnológicas como el programa Vincles o el uso de robots para algunos cuidados. A su vez, Ester Sarquella es la encargada de todo lo que tiene que ver con la teleasistencia avanzada y su sofisticada cacharrería para el domicilio o llevable, uso de la inteligencia artificial y gran capacidad de detección, anticipación y conexión.

Esther Limón, médica familiar y comunitaria, aporta la mirada del ciclo de vida, con programas que van desde la atención temprana integrada (para criaturas en sus primeros años de vida) hasta las comunidades compasivas y los cuidados paliativos integrados y domiciliarios. Ariadna Manent, Carles Campuzano y Toni Codina tienen la misión de apoyar a las organizaciones del tercer sector en el proceso de seguirse enredando y enraizando cada vez más en el territorio y la proximidad. Elisa Sala coordina el programa Radars y otras iniciativas de prevención de la soledad, en su mayoría de organizaciones del tercer sector.

(Me voy acercando al “millón de amigos” de Roberto Carlos. Se me acaba el espacio. Sigo.)

Manuel Aguilar es un sabio asesor para toda esta movida, un buen árbitro para evaluar el proyecto. Por último, aparecen en mi sueño Andrea Barbiero, dedicada al manejo de las grandes cantidades de datos que se producen en este proyecto y Jésica de Armas, incorporando los métodos cuantitativos, modelos matemáticos y algoritmos avanzados para una atención centrada en la persona. (A ellas dos debo la reciente invitación que me puso a soñar, por cierto.)

Todo lo que se cuenta en este sueño ficticio es muy real o muy cercano a la realidad, aunque más disperso en diferentes lugares y momentos. Todo existe: mi privilegio de contar con la amistad de estas personas y, lo que es mucho más importante, las iniciativas o programas que se citan junto a sus nombres, que me he tomado la libertad de utilizar y poner juntas en un mismo barrio. Lo he hecho porque, al construir este sueño con materiales tan reales (y siendo consciente de que podrían citarse muchas otras personas y experiencias), la atención comunitaria integrada se me ha aparecido como una de esas #UtopíasPosibles.

Integración e interseccionalidad de las políticas públicas

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En la medida en que las políticas públicas, en las diferentes escalas territoriales o niveles de la Administración, reciben el desafío de ir incursionando en más asuntos, de más maneras, para más personas y de forma más compleja y especializada, gana importancia la cuestión de su integración vertical y horizontal:

  • Entendiendo por integración vertical la que se produce al interior de cada uno de los ámbitos sectoriales (como cultura, industria, seguridad o servicios sociales) facilitando los itinerarios intrasectoriales de las personas destinatarias de las políticas o usuarias de los servicios públicos, usualmente entre niveles o escalas de mayor proximidad y otros de mayor especialización (multinivel), en ocasiones en manos de diferentes Administraciones.
  • Entendiendo por integración horizontal la integración intersectorial, que facilita los itinerarios de las personas que requieren, con cierta intensidad (simultánea, sucesiva o entreverada) del concurso de servicios o intervenciones de diferentes ramas de actividad (como servicios sociales y sanitarios o educativos y de empleo, por ejemplo).

En el sistema de bienestar tradicional (pensado para los viejos riesgos sociales), el carácter más bien reactivo, subsidiario y reparador de las políticas públicas (y, específicamente de las consideradas sociales) determinaba que bastase (o pareciera bastar) con una última red (constituida actualmente por los servicios sociales) para los casos complejos. Sin embargo, en la sociedad de los nuevos retos sociales, los problemas y conflictos de integración vertical y de integración horizontal arrecian y se multiplican de manera desordenada e ineficiente las iniciativas unilaterales y parciales de coordinación y trabajo en red que no alcanzan a poder ser llamadas de verdadera integración, concepto que serviría para identificar aquella situación en la que las personas destinatarias, o, en general, los agentes involucrados, no advierten cortes, demoras o disfunciones debidas a que diferentes eslabones de las cadenas de valor (de los itinerarios) intrasectoriales e intersectoriales están en diferentes manos.

Se trataría, entonces, de ir simplificando y homogeneizando la arquitectura de la integración intra e intersectorial, aprovechando, sin duda, las oportunidades de las tecnologías digitales con herramientas como la comunicación telemática, la inteligencia artificial distribuida, el procesamiento de grandes cantidades de datos, las redes sociales, las plataformas colaborativas o el Internet de las cosas. Seguramente, se trata también de reforzar la gobernanza de la complejidad multinivel e intersectorial, de dedicarle la atención y la base de conocimiento que requiere.

Por otra parte, en esta arquitectura integrada sectorial e intersectorialmente, apoyada, fundamentalmente, en pilares sectoriales universales funcionalmente especializados, cada uno de ellos, en la promoción y protección de un bien (salud, seguridad, movilidad, justicia, aprendizaje, empleo, alojamiento y otros), en un contexto de aumento y mayor reconocimiento de la diversidad (de género, generacional, funcional y cultural), es capital la adecuada comprensión e implementación de las políticas transversales de igualad y atención a las diversidades. Como políticas públicas necesitan una incardinación organizativa y una cierta estructura, pero siempre orientadas a la influencia sobre las políticas sectoriales (no a reemplazarlas o a competir o confundirse con ellas) para que dichas políticas sectoriales sean amigables con las diferentes diversidades y con los distintos colectivos que generan esos ejes de diversidad, en clave de interseccionalidad. Precisamente María Bustelo nos hace notar que el término mainstreaming es más expresivo que el de transversalidad a la hora de expresar el objetivo de incorporación de preocupaciones, capacidades y trayectorias a la corriente general o universal frente a la generación o aceptación de cauces separados o especiales para la satisfacción de necesidades.

(Ilustración: “Separación vespertina”, de Paul Klee,)

Trabajo en red, coordinación intersectorial y atención integrada

Ancient Harmony

La creciente complejidad de las necesidades y situaciones a las que han de dar respuesta las políticas públicas y los diversos agentes interesados o implicados en ellas parece llamar, lógicamente, a perfeccionar la colaboración entre diferentes agentes o el funcionamiento conjunto de estructuras. Partiendo de la existencia de las políticas, estructuras, asuntos o ámbitos de actuación específicos o especializados y, especialmente, de los que denominamos sectoriales, se plantea un esquema de clasificación de iniciativas o propuestas de colaboración o conjunción, en las que, se propone:

  1. Hablar de trabajo en red, para las relaciones blandas de generación de sintonía, de conocimiento mutuo, de colaboración esporádica o intermitente.
  2. Utilizar, más bien, el término coordinación cuando la dinámica propia o autónoma de unos agentes o partes se sincroniza, acuerda o articula con la de otros.
  3. Hacer uso del término integración en la medida en (o para impulsar) que determinados procesos (series de actividades, cadenas de valor) multinivel o intersectoriales cobren importancia y estabilidad.

Por otra parte, podría diferenciarse cuando el marco de referencia de esa acción más o menos unificada o conjunta es:

  1. Ninguno en particular.
  2. Una política sectorial (es decir, referida a un sector de actividad, que opera dentro de su perímetro o que, en su caso, trabaja para que otros sectores contribuyan a su finalidad como, por ejemplo, salud en todas las políticas).
  3. Una política transversal, como la de infancia, o instrumental, como la de gestión del conocimiento (entendida como una política específica que atraviesa a las políticas sectoriales con cierta autoridad parcial sobre aspectos de ellas).
  4. Una política integral (entendida como una política general que incluye a las políticas sectoriales, con suficiente autoridad global sobre ellas).

La dinámica de especificación o especialización permite repartir la actividad entre sectores de actividad, unidades organizativas o, finalmente, personas (más) capaces de hacerse cargo de cada parte (intra e intersectorialmente). La dinámica de integración (unificación entre esas partes en procesos continuos) busca en última instancia que la persona usuaria o la comunidad destinataria, en su itinerario de atención, no note cuándo pasa de un sector a otro, de una estructura a otra. La tecnología, entendida como la manera estandarizada y basada en el conocimiento (científico u otros) de realizar las actividades operativas propias de cada eslabón de las cadenas de valor es un factor determinante en los procesos de especialización o integración.

En definitiva, cabría entender que se va avanzando en algunos consensos acerca de los modelos de integración intra e intersectorial en y entre las grandes políticas y estructuras verticales (como la sanitaria, la de servicios sociales, la de movilidad o la de vivienda), según los cuales todas estas políticas estarían llamadas a la integración interna y con el resto, con orientación comunitaria y territorial, sin subordinación de ninguna política sectorial a otra, sin deconstrucción de ninguna de ellas, sin creación (salvo excepciones limitadas) de estructuras intermedias o intermediarias y apoyándose, en buena medida, en la digitalización de los procesos operativos, de gestión y de gobierno.

El riesgo creciente de saturación, confusión y disfunción entre diferentes intervenciones y políticas nos ha de llevar, posiblemente, a potenciar el trabajo en red y la coordinación intersectorial en un marco de atención integrada vertical y horizontal a diferentes escalas, desde la local a la global, regida por procesos sistemáticos de gobernanza y gestión basadas en la evidencia y el conocimiento,

(Sobre estas cuestiones trabajaremos esta semana en la Diputación de Barcelona, el grupo de intervisión Miradas Compartidas, el Grupo Alba de Tárrega, el Consell Comarcal de La Segarra y el Ayuntamiento de Getxo. El texto viene precedido de Ancient Harmony, de Paul Klee.)

Otra historia del bienestar

expósitos

Como sabemos (ver entrada anterior) Lucio vino al mundo ayudado por las mujeres de su familia, Flortxu lo hizo con la partera comunitaria de Zalla, Fernando nació en una clínica privada y Marta en la sanidad pública, en estos dos últimos casos con asistencia médica y otras sanitarias. Reconstruyamos ahora otra saga familiar de personas que nacieron, más o menos, a la vez que estas cuatro que conocimos ayer y no muy lejos de ellas.

María Bilbao nació a finales del siglo XIX en un “refugio para mujeres marginadas” regentado por la orden de Nuestra Señora de la Caridad y del Buen Pastor en Bilbao. Su madre practicaba la prostitución en el barrio de San Francisco, en esa ciudad. Fue asistida por una monja enfermera bien formada y notablemente experimentada para esa tarea. Después de nacer, esta misma institución religiosa se hizo cargo de sus cuidados, aunque no por muchos años, por diferentes razones. En los años treinta del pasado siglo, María dio a luz a Juan, Juan Bilbao. Lo hizo (previa comprobación de su condición de vizcaína, soltera y carente de recursos) en la Casa de Maternidad, establecimiento municipal, abandonándolo en la aledaña Casa de Expósitos, regentada por la Diputación, que se encargaba de los hijos considerados “ilegítimos” (según el reparto de competencias establecido por la normativa española sobre la Beneficencia). Desde 1924, por cierto, se habían diferenciado, por su especialidad, el médico ginecólogo que atendía a las parturientas, en la Maternidad, y el médico puericultor, que atendía a los “expósitos”. Juan trabajó duro desde muy joven y se casó en los años cincuenta del siglo XX con Elena Ajuria. En los años sesenta del pasado siglo nació Ana Bilbao Ajuria, su única hija, en la Residencia Sanitaria Enrique Sotomayor (denominación que tenía entonces el actual Hospital Universitario de Cruces, dado que, en aquel momento, el término “hospital” se asociaba a la Beneficencia, para personas “indigentes”). Elena y Ana recibieron esa atención médica y, en general, sanitaria gracias a las cotizaciones a la Seguridad Social, pública, de Juan y de la empresa para la que trabajaba. En los años noventa del pasado siglo Ana Bilbao Ajuria tuvo a su primer hijo, Iker, en el Hospital de Cruces, hospital público, universal y gratuito, del Servicio Vasco de Salud, dotado de los recursos humanos y tecnológicos más avanzados.

Son muchas las reflexiones que cabe hacer si comparamos estas dos historias familiares pero la que ahora nos interesa tiene que ver con la relación entre la actual sanidad pública y los actuales sistemas públicos de servicios sociales en España. Por ejemplo, en la actual Osakidetza podemos acceder, de forma universal y gratuita, al Centro de Salud de Santutxu, de atención primaria (cuyo edificio es el de la Casa de Expósitos de la que hemos hablado) o al hospital universitario público en el que se ha convertido la “residencia sanitaria” de la Seguridad Social (en aquel momento con forma de prestación contributiva, no universal) a la que nos hemos referido. Cabe entender que los avances de las ciencias y tecnologías de la salud, junto a otros factores, han contribuido a acotar el ámbito de los servicios sanitarios y a impulsar su universalización, por la percepción generalizada de su valor añadido para la calidad de vida de las personas, entre otras razones.

En nuestros servicios sociales públicos, al igual que en nuestros sistemas de salud, también encontramos trazas de aquella Beneficencia pública que asistió en el parto a María Bilbao (por cierto, con una atención sanitaria más cualificada profesionalmente y de mayor base científica que la que recibió Flortxu de su partera comunitaria en la misma época). Más aún, los servicios sociales pueden ser vistos como el resto que queda cuando, de la Beneficencia, salen (por desarrollo técnico y universalización política) los servicios sanitarios, los educativos u otros. Ciertamente, nuestros actuales sistemas públicos de servicios sociales no sólo heredan estructuras de la Beneficencia (transformada en su momento en Asistencia Social) sino también servicios sociales de la Seguridad Social. Sin embargo, en buena medida, siguen realizando una labor de comprobación administrativa de situaciones de exclusión que dan acceso a prestaciones que no podemos considerar universales y que no son consideradas como valiosas por y para el conjunto de la población (como hizo la Casa de Maternidad con María Bilbao).

Seguramente, y aquí se acaba esta reflexión, la acotación del ámbito (objeto y perímetro) de los servicios sociales (y de otros) y el avance del conocimiento en las ciencias y tecnologías de la intervención social son dos factores que se potencian mutuamente y, a la vez, son condición necesaria, aunque no suficiente, para la universalización de los servicios sociales. A la vez, esta acotación y universalización de los servicios sociales nos obliga a idear, experimentar y desarrollar nuevas formas, basadas en la evidencia científica y el enfoque de derechos, para la atención comunitaria e integrada de las situaciones de complejidad y para la sinergia entre los distintos tipos de agentes (comunidad, Estado, tercer sector y mercado).

(Segunda parte de la narración utilizada en Vic (Osona) el 20 de marzo de 2019. La imagen corresponde al jardín de la Casa de Expósitos de Bilbao de la que se habla en la entrada.)

Atención integrada: conocimiento e innovación

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Para el desarrollo de un modelo de atención integrada parece necesario potenciar una amplia y abierta construcción y dinámica de redes en los ecosistemas sectoriales e intersectoriales de práctica y conocimiento para favorecer la innovación tecnológica y social. Cabe suponer que, posiblemente, el aumento de la complejidad social impulsaría arreglos (mix) diversos entre sector público, tercer sector y otros agentes en los diferentes ámbitos sectoriales y un acercamiento menos ideológico y más pragmático a dichas articulaciones, atendiendo tanto a la inercia institucional (path dependency) como a las oportunidades de girar estratégicamente.

La evidencia comparada parece clara en cuanto a la presencia habitual de estos grandes tipos de agentes (con distintos pesos y roles según sectores, países y, en definitiva, regímenes de bienestar) y en cuanto a la resiliencia de los arreglos entre ellos en los diferentes sectores de actividad en cada país (a pesar de la amenaza de las crisis económicas o las ideologías de los partidos que llegan a los gobiernos) (Del Pino y Rubio, 2016). La ciudadanía podría estar abierta a un mayor o más estratégico papel del Estado (como Estado orientado a la inversión social), con lo que ello conlleva en términos de cotizaciones o impuestos, pero los poderes públicos y los otros agentes implicados habrían de presentarle una oferta creíble de valor para cada política sectorial en particular.

Sea como fuere, antes de entrar en el (legítimo) debate ideológico, político y técnico sobre el volumen (esfuerzo) de la inversión pública en el sector de los servicios sociales o en otros; sobre el peso y papel de las diferentes esferas (pública, comunitaria, solidaria y privada); o sobre la medida en qué queremos pagar los servicios mediante impuestos, cotizaciones, copagos o precios o de otro modo; cabe, desde el diseño estratégico de políticas sociales, configurar, pilotar y aumentar de escala (Evers y otras, 2014) “arreglos” innovadores que potencien mayores y mejores sinergias entre todos los agentes o esferas implicadas. Ello requiere, como señala Mariana Mazzucato, reconocer la importancia que, para los mercados, han tenido históricamente y siguen teniendo muchos conocimientos e innovaciones procedentes de fuera de ellos, el carácter “exploratorio, plural y de ensayo y error” de los procesos y la necesaria “capacidad creativa, adaptativa y exploratoria” (Mazzucato, 2016) de los agentes y, específicamente de las agencias y estrategias públicas.

Esta profesora llama la atención sobre la manera en la que determinadas misiones (como mandar una persona a la luna en su momento) han dinamizado los diversos ecosistemas y redes sectoriales e intersectoriales de práctica y conocimiento con gran variedad de agentes. Misiones que sólo se entienden desde un liderazgo público en la innovación tecnológica y, posiblemente, desde un nuevo papel de los poderes públicos, apostando por versiones de la innovación social más “caracterizadas por la complejidad de su contexto social y geográfico y por el fomento de un cambio disruptivo en las relaciones de poder” (Parés y otras, 2017) y por intentar aplicar el enfoque de innovación social que Frank Moulaert y otras denominan “de desarrollo territorial” (Moulaert y otras, 2017) que apuesta por un enfoque comunitario, participativo y político.

(Fragmento final adaptado de un artículo recién publicado que puede descargarse aquí.)

Ordenando la acción intersectorial para el bienestar

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La complejidad de las necesidades y situaciones a las que han de dar respuesta las políticas públicas y los diversos agentes interesados o implicados en ellas parece llamar, lógicamente, a algún tipo de colaboración entre diferentes agentes, de integración entre distintos procesos, de actuación conjunta de estructuras o de coordinación entre partes. Partiendo del predominio de las políticas (sociales o no) y estructuras especializadas sectoriales y situándonos en un hipotético territorio de ámbito local (sin ulterior especificación), se propone un esquema de clasificación de iniciativas o propuestas, en las que, se propone:

  1. Utilizar el término coordinación cuando predomina la dinámica propia o autónoma de los agentes o las partes pertenecientes a diferentes sectores de actividad.
  2. Utilizar el término dirección cuando es una autoridad jerárquica (política) la encargada de la conjunción o coherencia de la actividad de las partes o agentes.
  3. Utilizar el término integración en la medida en que determinados procesos (series de actividades, cadenas de valor) intersectoriales cobran fuerza y estabilidad.

Por otra parte, podría diferenciarse cuando el marco de referencia de esa acción más o menos conjunta es:

  1. Ninguno en particular.
  2. Una política sectorial (es decir, referida a un sector de actividad).
  3. Una política transversal (entendida como una política parcial que atraviesa a las políticas sectoriales con alguna autoridad funcional sobre aspectos de ellas).
  4. Una política integral (entendida como una política general que incluye a las políticas sectoriales, con suficiente autoridad jerárquica sobre ellas).

Por último, habría que señalar que las diferentes dinámicas, procesos, funcionamientos o estructuras intersectoriales a las que nos hemos referido pueden combinarse:

  • Con una mayor o menor integración vertical o intrasectorial de los agentes implicados.
  • Con una mayor o menor dinámica colaborativa entre diferentes tipos y un número mayor o menor de agentes.

Aplicando este esquema a nuestra realidad actual, se trataría de razonar y trabajar en las siguientes cinco líneas de pensamiento y actuación.

  1. La universalización y redefinición de los contenidos de las grandes ramas de la política social, en el proceso de transformación de la asistencia social residual en los nuevos servicios sociales sectoriales.
  2. La integración vertical o intrasectorial en las políticas sociales y en otras políticas públicas en busca de la flexibilidad para trabajar a la escala territorial adecuada en el contexto de la crisis de la sostenibilidad relacional de la vida y de la globalización digital.
  3. La construcción de una arquitectura jerarquizada y homogénea a diferentes escalas para la gobernanza integral del bienestar y el desarrollo territorial, superando la actual improvisación, profusión y confusión de iniciativas intersectoriales.
  4. La integración intersectorial de la atención, en mayor medida en las interfaces calientes que son atravesadas por mayor número y mayor complejidad de itinerarios de las personas.
  5. El impulso público del trabajo en red en los ecosistemas sectoriales e intersectoriales de práctica y conocimiento, favoreciendo la innovación tecnológica y social.

(Fragmentos de la ponencia preparada para el congreso de la Red Española de Política Social, del 4 y 5 de octubre de 2018, que puede descargarse completa aquí. Sobre estas cuestiones hablaremos también el 2 de octubre en una conferencia organizada por el Ayuntamiento de Manresa y, en esta misma semana, en un encuentro de Sant Joan de Deu.)

Perdidos en el espacio (“sociosanitario”)

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Las comunidades de práctica y conocimiento, locales y globales, relacionadas con las políticas sociales parecen ir confluyendo en algunos consensos acerca de los modelos de integración intersectorial entre las grandes políticas sociales verticales (como la sanitaria, la educativa, la de servicios sociales, la de empleo, la de vivienda o la de garantía de ingresos). Según esos consensos, todas estas políticas estarían llamadas a la integración con todas, sin subordinación de ninguna a otra, sin deconstrucción de ninguna de ellas, sin creación (salvo excepciones limitadas) de estructuras intermedias o intermediarias y apoyándose, en buena medida, en la digitalización de los procesos operativos, de gestión y de gobierno. Por ello resulta descorazonadora la lectura del Decreto 100/2018, de 3 de julio, de las organizaciones sanitarias integradas del ente público Osakidetza-Servicio vasco de salud, aprobado por el Gobierno Vasco.

Es llamativo que sea precisamente un decreto que dice asumir y aplicar el modelo de atención integrada aquel en que se retrocede en relación con algunos de los pocos pasos que en el País Vasco hemos sido capaces de dar en lo relativo a la integración intersectorial entre políticas sociales. Por una parte, porque, al parecer, las organizaciones sanitarias sólo tienen relación con las de servicios sociales y nada se dice de la conexión con otras. Y, por otra parte, porque, en un claro retroceso frente al equilibrio entre los dos sistemas planteado en el Decreto 69/2011, de 5 de abril, del Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria, la única novedad del nuevo decreto en el asunto que nos ocupa aquí es la creación de una comisión (¡otra!) sociosanitaria que depende jerárquicamente de la organización sanitaria (es una comisión de la OSI), que es dirigida por personal sanitario y que está compuesta por una mayoría de profesionales del sector de la salud.

No toca ahora entrar a la concepción que tiene el decreto acerca de la integración intrasectorial o vertical dentro del sistema de salud, pero, en lo tocante a la integración horizontal o intersectorial, esta nueva norma reincide en conceptos fantasmagóricos como los de “ámbito socio-sanitario”, “sector sociosanitario” o “espacio sociosanitario” y se permite determinar que personas de los servicios sociales deberán formar parte de la citada “comisión sociosanitaria de la OSI”, eso sí, sin llamar a estos servicios por su nombre legal ni tomarlos como sistema y refiriéndose a unas, de nuevo fantasmagóricas, “área social de los ámbitos municipales” y “área social del ámbito de la diputación foral”.

La aprobación de este decreto puede ser vista como una nueva manifestación de la inexistencia efectiva de un modelo de integración intersectorial de políticas en nuestro país y, específicamente, en las políticas sociales, así como de la debilidad de nuestra gobernanza integrada del bienestar, agravada, seguramente, por la fragmentación institucional del país, que no rige, en lo fundamental, en el sistema sanitario, pero que sí afecta, claramente, a los servicios sociales, con fenómenos como el que el Ararteko ha denominado de “doble llave”, en virtud del cual el tránsito de una persona entre la atención primaria y la atención secundaria requiere el acuerdo de la institución responsable de un lado y de la del otro.

(Aquí cabe consultar entradas anteriores sobre atención integrada, materia sobre la cual trabajaremos esta semana con la cooperativa Servicios Sociales Integrados, los servicios sociales del Ayuntamiento de Bilbao y algunas organizaciones del sistema sanitario vasco. La ilustración corresponde a la serie de televisión de los años sesenta “Perdidos en el espacio”.)

¿Dónde está el problema para la integración entre servicios sociales y servicios sanitarios?

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Es frecuente que olvidemos el carácter contingente e instrumental de las organizaciones creadas para dar respuesta a las necesidades humanas y el hecho de que, en diferentes contextos, se ha optado y se sigue optando por contornos, fórmulas y, en definitiva, diseños estructurales diferentes para similares funciones. Así, si bien es común a muchos lugares el debate sobre la integración entre los servicios de salud y los servicios sociales, sabemos que las respuestas y desarrollos son bien dispares.

Hay un núcleo duro de contenidos que suelen abordarse, sin duda, desde cada uno de esos dos ámbitos. Prácticamente en cualquier país desarrollado, si tenemos un grave accidente automovilístico, nos recogerá una ambulancia que nos llevará a un servicio de urgencias en un hospital, siendo que todos esos elementos formarán parte de algún tipo de sistema sanitario. Del mismo modo, si encontramos en la entrada de nuestra casa una criatura abandonada sin familia conocida, sabremos que los servicios sociales se harán cargo de ella.

Sin embargo, a medida que nos alejamos de esos núcleos duros, aumenta la variabilidad y la discusión sobre las necesidades que debe abordar cada uno de esos entramados de organizaciones de los que estamos hablando. Por eso cambian de un lugar a otro las fronteras entre estos sectores (y entre estos y otros) y los propios sistemas (y la propia comprensión de las diversas necesidades). Una misma situación puede ser vista en un entorno como problema de salud, en otro como asunto para los servicios sociales, en otro como cuestión de seguridad o, en otro, como materia para los servicios de vivienda.

Sin embargo, no hay forma de funcionar sin especializar a personas, equipos, organizaciones y sistemas en determinadas funciones, buscando después la manera de integrar (de forma más blanda o más dura) esas unidades (mayores o menores) que previamente hemos formado y posicionado. Los cambios en las capacidades funcionales y relaciones primarias de las personas en nuestras sociedades están llevando, por ejemplo en el Reino Unido, a apostar por experiencias de integración más dura y a mayor escala que en nuestro país. Ello, como suele recordar Manuel Aguilar, se entiende, entre otros factores, por la trayectoria y comprensión previa de la social care, mucho más focalizada en los cuidados que nuestros servicios sociales.

En España, las experiencias reales de integración entre los servicios sociales y los servicios sanitarios no pasan de ser minúsculas islas en un mar de palabras confusas en el que las olas y las corrientes de los discursos se repiten sin cesar, sin que esas islas formen archipiélagos o emerjan como continentes: sin que surja ninguna experiencia de tamaño y consistencia suficiente como para que pueda considerarse mínimamente pertinente, eficiente, sostenible y modélica. Posiblemente ello es así porque no es posible la integración intersectorial en ausencia de un modelo mínimamente estable y funcional de servicios sociales.

En este contexto resulta preocupante, por cierto, la reciente aprobación, por unanimidad, de la Ley 4/2018, de 2 de julio, de ordenación y funcionamiento de la Red de protección e inclusión a personas y familias en situación de mayor vulnerabilidad social o económica en Castilla y León, en la que toda la responsabilidad es, prácticamente, para los servicios sociales (reforzados así como subsidiarios y residuales) y en la que se habla, entre otras cosas, de provisión y distribución de alimentos, de prestaciones y servicios para hacer frente a deudas hipotecarias e incluso de “servicios básicos de medicación”.

(Sobre estas cuestiones trabajamos la semana pasada en una sesión con autoridades sanitarias y de los servicios sociales de Gales, organizada por Ester Sarquella, y en varias actividades de la cooperativa Servicios Sociales Integrados. Más información sobre la atención integrada en Gales, aquí.)