Salud mental e integración de servicios de bienestar

curso1780

La prevención y abordaje de los problemas de salud mental deben debatirse, perfilarse y mejorarse en un contexto tanto sectorial (del sistema de salud) como intersectorial. Sectorial, dentro del ámbito de las ciencias, tecnologías, políticas y servicios de salud, identificando y operativizando cada vez con mayor claridad las enfermedades o trastornos mentales y la salud mental, de modo que las personas afectadas y el conjunto de la comunidad puedan beneficiarse tan pronto y tanto como sea posible de las intervenciones y tratamientos correspondientes. Intersectorial, en la medida en que las enfermedades (o trastornos) mentales afecten a (y se vean afectadas por) otros ámbitos de la vida y necesidades de las personas (como su empleo, su alojamiento, su interacción, su aprendizaje, su subsistencia material u otros).

Posiblemente uno de los principales obstáculos cognitivos para avanzar en este camino es la confusión conceptual en torno a la rama de los servicios sociales. No es infrecuente que desde los servicios sanitarios (u otros) se tenga una visión difusa de los servicios sociales como si fueran un amplio contenedor de(o cauce para) todo el resto de bienes diferentes del de la salud, de suerte que la (o cierta) persona con trastorno o enfermedad mental, una vez, diagnosticada y enrutada dentro del sistema sanitario, para todo lo demás (vivienda, ingresos para la subsistencia, cuidados, ocupación y más) pudiera tener como referencia al sistema de servicios sociales.

Sin embargo, según la propuesta que se plantea aquí, los servicios sociales serían responsables, si la patología mental (se entiende que crónica o de curso prolongado) ha desencadenado una limitación funcional previsiblemente duradera, de ofrecer apoyos de diferentes tipos que optimizaran y complementaran la capacidad funcional de la persona para las decisiones y actividades de la vida diaria y, por definición, sus relaciones primarias de carácter familiar y comunitario. Los cuidados y apoyos de larga duración cuya necesidad viene desencadenada por una limitación funcional de la persona para las decisiones y actividades de la vida diaria no compensada o complementada por la red familiar o comunitaria de la persona corresponderían según este esquema a los servicios sociales. Es más, según este modelo, el diagnóstico emitido por el sistema de salud no necesariamente (o más bien, seguramente, no) se convierte en criterio de segmentación para los servicios sociales.

En definitiva, el reto de la atención integrada a la salud mental tiene, hoy y aquí, la complejidad y dificultad que se deriva del hecho de que:

  • La salud mental es un área de la salud de las personas en la que la capacidad de respuesta del sistema de salud está menos desarrollada que en otras áreas de la salud de las personas.
  • La atención integrada intersectorial es, en buena medida, una asignatura pendiente de nuestro sistema de bienestar.
  • El conjunto del sistema de bienestar se encuentra en una fase crítica y convulsa en la que no tiene una hoja de ruta clara y segura para su desarrollo.

Así pues el reto es el de diseñar, implementar, pilotar, evaluar y escalar más y mejores apoyos, servicios e intervenciones desde el sistema de salud en lo que tiene que ver con la salud mental, a la vez que se construye la atención integrada intersectorial que, a su vez, va a resultar un factor clave para la eficiencia y sostenibilidad de nuestro sistema y modelo de bienestar.

(Fragmento adaptado de la ponencia preparada para el curso de verano de la Universidad del País Vasco sobre salud mental organizado por el Ararteko los días 7 y 8 de julio de 2022, ponencia que puede descargarse competa aquí. La imagen está tomada de la página del curso, que se puede visitar clicando aquí.)

Voluntariado en servicios de salud: ¿avisar de que se acaba el gotero o humanizar el sistema?

consorci

Nuestros sistemas públicos de salud son complejos mecanismos vertebrados por competencias profesionales y tecnologías generadas desde algunas áreas de conocimiento y soportados por los poderes y presupuestos públicos con fuerte legitimación social. Son artefactos organizacionales sofisticados que surgen y se desarrollan en determinados contextos económicos, sociales y morales y que se deterioran en su ausencia. Podría decirse que hay un círculo virtuoso entre la cohesión social y territorial y los sistemas públicos de salud, del mismo modo que hay un círculo vicioso entre deterioro de los servicios sanitarios públicos y la desmoralización propia de los contextos de segregación y desigualdad entre las personas.

Nuestros sistemas universales de salud se configuran con activos y estructuras procedentes de la Beneficencia, de la Seguridad Social, de otros orígenes o generadas dentro de los propios sistemas ya universalizados. Sea como fuere, para las actuales usuarias de estos servicios todos ellos tienen unas características parecidas en cuanto a profesionalidad, gratuidad, accesibilidad o calidad, por citar algunos importantes valores que solemos atribuir a estos sistemas. En su estructura organizativa territorializada resulta fundamental la diferenciación e integración vertical entre la atención primaria y comunitaria y la atención especializada y, en su caso, hospitalaria.

¿Qué rol puede desempeñar el voluntariado en nuestros sistemas de salud? No, desde luego, el de un mal menor o un parche coyuntural en el caso de carencias de recursos humanos profesionales remunerados, sino el de una aportación sustantiva de valor que enriquece la vida y el funcionamiento de los servicios sanitarios con los valores propios de la acción voluntaria, como iniciativa, proximidad, solidaridad o participación.

Habrá quien verá el virus del voluntariado como una molestia menor y pasajera en nuestros sistemas públicos y profesionalizados. Habrá quien dirá que es un peligroso troyano que desconfigura la sanidad pública (jaqueada, por tanto, por el virus del voluntariado). Desde otro punto de vista, sin embargo, el voluntariado puede ser un buen driver (intermediario) que mejore nuestros sistemas de salud, potenciando sus mejores valores, añadiendo otros y, específicamente, corrigiendo tendencias autoritarias o tecnocráticas. Las voluntarias y voluntarios ayudarían en el funcionamiento cotidiano, no tanto porque puedan, en algún caso, hacer que éste sea algo menos costoso, sino más bien por su aporte de frescura, humanidad, generosidad y comunidad.

(La ilustración esta tomada del cartel anunciador de la jornada organizada hoy por el Consorci de Salut i Social de Catalunya.)

Discutiendo, con consecuencias, el concepto de salud

OMS

A la hora de acercarse al concepto de salud suele hacerse referencia a la definición canónica que ofrece la Organización Mundial de la Salud: “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Según la página web de la OMS, esta definición no ha sido modificada desde 1948.

Desde el diseño de políticas sociales podríamos decir que en dicha definición se observa una cierta vis expansiva o tendencia a incluir demasiado contenido dentro del concepto de salud. Efectivamente, la interacción, el aprendizaje o el alojamiento, por poner tres ejemplos, son bienes que influyen en la salud y se ven afectados por ella, pero son bienes diferentes. Parece claro que una enfermedad afecta a la salud y que corresponde al ámbito sanitario encargarse de su curación. Sin embargo, una vez curada dicha enfermedad, no parece que deba seguir actuando con el mismo protagonismo hasta conseguir ese completo bienestar físico, mental y social del que habla la OMS. De hecho, en un sistema de bienestar, el bienestar se considera resultante de la salud y de otros bienes (como subsistencia, empleo, alojamiento u otros).

Estas consideraciones pueden tener cierto interés práctico, puesto que, al ser los aparatos organizativos de la política sanitaria más poderosos que otros en muchos contextos, la definición expansiva de la salud puede dar cobertura teórica a estrategias tendentes a la subordinación o instrumentalización de otras políticas por parte de la sanitaria, en detrimento del objetivo común y compartido del bienestar (que necesitaría del equilibrio entre los diferentes bienes). De ahí la necesidad ir construyendo una conceptualización que reconozca la importancia de la salud en nuestra vida pero que también reconozca equilibradamente el lugar de otros bienes. Dicho esto, es necesario, como hace la definición de la OMS, subrayar que la preocupación por la salud debe ir más allá del abordaje de la enfermedad, como se comprende claramente, por ejemplo, si pensamos en la intervención desde este ámbito sectorial en relación con las situaciones de discapacidad y sus necesidades sanitarias conexas.

Por otro lado, en el caso de la salud, se cumple con claridad un principio que vale para el conjunto de la política social: que en ningún caso una política sectorial puede cumplir en su totalidad (saturar) la misión de protección y promoción del bien que le corresponde. En lo tocante a la sanidad es canónico el Informe Lalonde (de 1974), que identifica, dentro del campo de la salud, cuatro campos interdependientes como determinantes de la salud individual: la biología, el ambiente, el estilo de vida y la organización de la atención sanitaria. Este informe, por cierto, precedió a la histórica Conferencia de la OMS de Alma-Ata, que resultó determinante en la adopción de un mayor énfasis en la atención primaria y la promoción de la salud y, en definitiva, en la comprensión de que la salud de las personas depende en mayor medida de otros factores (alguno de ellos, en buena medida, de responsabilidad individual) que de la propia política e intervención sanitaria.

El lema “salud en todas las políticas” adoptado en Adelaida por la Organización Mundial de la Salud en 1988, vale para todos los bienes de los que se ocupan las diferentes políticas sectoriales (como aprendizaje, interacción, empleo, alojamiento o subsistencia) pues cada una de las políticas sociales sectoriales (como sanidad, educación, servicios sociales, empleo, vivienda y garantía de ingresos) influye en que las otras puedan (o no) alcanzar sus fines. Para ello, en todo caso, es fundamental que se reconozcan recíproca y simétricamente legitimidad y autonomía. Empezando por reconocerse, recíproca y simétricamente, el objeto de cada una.

Adaptado de Diseño de políticas sociales (CCS, 2014).

Una acción voluntaria comprometida con (la transformación de) la sanidad pública

Tauli

Nuestra sanidad pública es un artefacto extraño y maravilloso. Salvando matices cabe decir que es: políticamente universal, económicamente eficiente, profesionalmente competente  y socialmente apreciada. Merece la pena, sin duda, trabajar y militar en favor de este pilar fundamental de nuestro sistema de bienestar.

Sin embargo el grado de excelencia y empoderamiento que ha alcanzado nuestra sanidad pública hace que, en ocasiones, pasemos por alto disfunciones que, a medio plazo, podrían comprometer su valiosa contribución a nuestra sociedad. Disfunciones, por ejemplo, en lo tocante a su posicionamiento en relación con la comunidad y en relación con otros subsistemas técnicos (como, por ejemplo, el sistema público de servicios sociales) implicados en el bienestar de la ciudadanía.

La peculiar combinación de proximidad a la vulnerabilidad, capacidad tecnocientífica, autoridad pública, potencia organizativa y legitimidad moral puede, paradójicamente, permitir a nuestra sanidad pública incurrir o participar en ineficiencias o impertinencias, precisamente por las limitaciones que tiene a veces para ir de la mano con las personas y comunidades en su autonomía y capacidad de autogestión y con otras organizaciones profesionales encargadas de bienes (el aprendizaje, la interacción, el empleo, el alojamiento o la subsistencia) tan importantes como la salud e imbricados con ella.

En ese contexto las personas voluntarias (situadas, formadas, cualificadas y empoderadas) que trabajan en entornos y organizaciones sanitarias pueden operar como estratégicos agentes dobles que ayudan a construir una sanidad pública más permeable y abierta a las lógicas y aportaciones de otros agentes o subsistemas. La acción voluntaria e iniciativa social en el mundo sanitario, por ejemplo, milita contra los recortes que amenazan el derecho a la salud; dinamiza la gestión del conocimiento sectorial e intersectorial; y engrasa con su labor de acompañamiento las bisagras que articulan las relaciones entre el sistema sanitario, el sistema de servicios sociales y las redes familiares.

La acción voluntaria incorpora a los procesos sanitarios una lógica participativa de coproducción de la salud como bien común, complementaria y sinérgica con la lógica profesional, administrativa y jurídica de la salud como bien público. No se trata de compensar carencias u ofrecer sucedáneos. Menos aún de confundir responsabilidades o debilitar garantías. Se trata de participar en pie de igualdad con otros agentes en la transformación cada vez más humanizadora de la sanidad cada vez más sostenible a la que tenemos derecho.

Sobre estas cuestiones reflexionaremos el 17 de diciembre en Sabadell en conferencias diferentes, tanto en Parc Taulí (ver aquí) como en la Academia de Ciencias Médicas (información aquí).

Academia