Pobreza y exclusión en sociedades complejas

Blake

Usando un trazo grueso, podría decirse que nuestros servicios sociales consisten, en buena medida, en oficinas municipales que dan ayudas económicas a personas o familias pobres y centros del tercer sector que atienden a miembros de diferentes colectivos en riesgo o situación de exclusión social. Somos más que eso y queremos ser, cada vez más, algo diferente de eso; pero el imaginario social y político no está muy lejano del que acabamos de pintar con la brocha gorda y hemos de reconocer que algo de verdad contiene.

Sin embargo, con independencia de las valoraciones éticas o técnicas que cupiera hacer en sus orígenes acerca de ese encargo de la pobreza y la exclusión a los servicios sociales, parece bastante evidente que la complejidad que actualmente presentan nuestras sociedades convierte esa encomienda en una verdadera misión imposible. Y ello es así por el carácter crecientemente estructural, diversificado y reflexivo que presentan en estas sociedades las situaciones y trayectorias de pobreza económica y exclusión social.

Para bien o para mal (no es esa ahora la cuestión) ya no vivimos en aquella sociedad en la que la promesa universalizable de la capacidad inclusiva del empleo, de las familias y comunidades homogéneas y del aseguramiento público ante contingencias previsibles y tasables era creíble para amplias mayorías sociales. Hoy y aquí, ya sabemos que esos tres grandes vectores de bienestar material e inclusión social dejan estructuralmente fuera de su manto protector a importantes segmentos de población.

Por otra parte, la fragmentación sistémica de nuestras sociedades compone trayectorias de empobrecimiento y exclusión crecientemente diversificadas e impredecibles en sus factores de cambio. No es igual la familia desahuciada por no poder hacer frente a una hipoteca contratada hace cinco años que la que nunca alcanzó un mínimo estándar de estabilidad y calidad residencial. No corre la misma suerte la persona de setenta años con importantes limitaciones cognitivas que había sido diagnosticada de “deficiencia mental” a los diez años o la que lo ha sido de “demencia senil” a los sesenta.

Por último, los propios discursos y dispositivos que el Estado o, en general, la sociedad ha generado para dar respuesta a los riesgos y situaciones de pobreza y exclusión o para generar bienestar e inclusión, siendo más o menos eficaces, alteran, muchas veces de manera imprevista e indeseada, el pensamiento, los valores y los comportamientos de los diferentes actores sociales, incluidas las personas en riesgo o situación de pobreza y exclusión: actores reflexivos, compitiendo en viejas y nuevas arenas, por recursos limitados.

Ciertamente, en este contexto, no resulta sencillo saber cómo responder al reto de la pobreza y la exclusión. Lo que sí resulta fácil es adivinar que no se trata de un asunto del que, de forma exclusiva o especial, se puedan encargar los servicios sociales.

(La fotografía corresponde a la película “I, Daniel Blake”. Sobre este asunto se tratará en un próximo encuentro organizado por la Diputación Foral de Bizkaia.)

Servicios sanitarios y sociales comunitarios

Patxi

Puede decirse que las comunidades se construyen y se definen por la libertad, densidad, diversidad, fortaleza, positividad y sostenibilidad de los vínculos primarios entre las personas que formamos parte de ellas: por las relaciones de don, afecto y reciprocidad que compartimos en el territorio físico o en la capa digital. Se labran y se traban sin cesar: en la caricia cuidadosa a nuestra hija recién nacida, en la ayuda al amigo para subir su sofá al quinto piso, en el “me gusta” de las redes sociales al primo lejano, en el saludo a la vecina de ventana a ventana del patio, en el auzolan o minga que nos reúne para limpiar el bosque cercano.

El poder de las comunidades atrae y convoca a los servicios públicos, a los restaurantes y comercios, a las organizaciones solidarias (que también surgen de aquellas). Diferentes agentes políticos o profesionales (proviniendo o no de ellas) nos acercamos a las comunidades, intervenimos en éstas, embebemos en ellas nuestros servicios, nos confundimos gozosamente con sus miembros. Frecuentemente ocurre que, en mayor o menor medida, somos agentes dobles, somos (o nos hacemos) parte de la comunidad en (o ante) la que ejercemos una función desde una institución pública, una empresa privada o una entidad del tercer sector.

Los sistemas públicos de salud y de servicios sociales, entre otros, han comprendido hace décadas la necesidad de adoptar un enfoque comunitario, de desperdigarse por el territorio, de acercarse a donde vivimos, de cuidar a las comunidades. Las ciencias de la salud muestran al sistema sanitario la importancia de conocer, aprovechar y contribuir a construir activos comunitarios que le ayuden en la consecución de sus fines. Los servicios sociales consideran que la generación de relaciones comunitarias es uno de los principales efectos deseados que dan sentido a su existencia.

Una médica puede aportar más valor si, cuando prescribe a una persona la realización de determinado ejercicio físico, es conocedora de grupos de la zona que se reúnen para practicarlo. Un trabajador social, acompañando un proceso de autoorganización de una familia, puede mejorar su práctica si conoce el valor más o menos salutogénico de unos u otros hábitos en la vida diaria. Un enfermero que hace una visita domiciliaria puede detectar una situación relacional en un vecindario que podría beneficiarse de una actuación por parte de los servicios sociales. Una educadora social puede ayudar a que una persona joven, reticente a hacerlo, acuda al centro de salud antes de que sea tarde. El acierto está en saber cuándo actuar desde nuestro sector y cuándo dar paso al otro.

Para construir comunidades y territorios sostenibles necesitamos configurar una arquitectura de las políticas de bienestar y unas prácticas de integración cotidianas que ayuden más a cada sistema público (sanidad, servicios sociales u otros) a ver a los demás sistemas como pilares igualmente necesarios, igualmente valiosos. A entender que, si bien los otros sistemas pueden coadyuvar a los logros del nuestro, tienen su propia finalidad, tan respetable como la nuestra y que debemos empezar por reconocerla. Y que, sobre todo, se trata de multiplicar la eficiencia y el valor agregado de unos servicios públicos cada vez más accesibles, transitables y amigables. Cada día más comunitarios.

(Los trabajos, por ejemplo, de Marco Marchioni o Rafa Cofiño pueden resultar muy sugerentes en relación con el asunto que se trata en esta entrada. La imagen corresponde al Mercado de Especias del barrio San Francisco en Bilbao.)

El objeto de los servicios sociales: intentando afinar

dardos

A la hora de conceptualizar la finalidad, misión u objeto de los servicios sociales, entendidos como una de las ramas, pilares o ámbitos sectoriales universales dentro del conjunto de la acción pro bienestar (o política social), cabría empezar identificando la autonomía personal y la inclusión social como objeto o finalidad del conjunto de la política social (que comprendería sanidad, educación, servicios sociales, empleo, vivienda y garantía de ingresos). Si se admite este punto de partida, la atención integrada e integral (en la que todos estos ámbitos participan por igual) es la que permite alcanzar esa finalidad u objeto general del sistema de protección social que sería la autonomía personal y la inclusión social de toda la población: en una palabra, su bienestar.

Dentro de ese conjunto, por ejemplo, el pilar de los servicios de empleo se encargaría de:

  • Una parte o dimensión de la autonomía personal, que sería la cualificación profesional (o, si se quiere, en un concepto más amplio, la empleabilidad).
  • Una parte o dimensión de la inclusión social, que sería la inclusión laboral.

En cambio, los servicios sociales se encargarían de:

  • Una parte o dimensión de la autonomía personal, que sería la autonomía funcional (incluyendo autodeterminación, cognitiva) para las Actividades de la Vida Diaria.
  • Una parte o dimensión de la inclusión social, que sería la inclusión relacional (es decir, familiar y comunitaria: de vínculos primarios).

Siguiendo con estos dos últimos ámbitos, si al bien que obtenemos cuando encajan las cualificaciones profesionales de las personas con las oportunidades de inclusión laboral lo llamamos empleo, al bien que obtenemos cuando ajustan autonomía funcional e integración relacional lo podemos llamar interacción. Los servicios sociales ofrecerían, entonces, intervenciones, cuidados, productos y otros apoyos para proteger, mejorar y potenciar la interacción de todas las personas y para prevenir, paliar o compensar desajustes en esa área de necesidad que tenemos todas las personas a lo largo de nuestro ciclo vital.

Sigamos. La autonomía e inclusión económicas (es decir, la cobertura de las necesidades de subsistencia, como la alimentación y el vestido) no serían objeto o misión de los servicios sociales. Esto podría afirmarse incluso en los lugares y en los casos en los que, temporalmente, los servicios sociales se siguieran haciendo cargo de una parte de las prestaciones económicas de garantía de ingresos, como las rentas mínimas o las ayudas de emergencia social (del mismo modo que los servicios de empleo se hacen cargo de otras prestaciones económicas de garantía de ingresos, como las de desempleo).

(Temporalmente, se dice, ya que las tendencias de referencia parecen apuntar a la configuración de un gran pilar unificado encargado de la seguridad económica para las necesidades de subsistencia de todas las personas, que integrara, tendencialmente, la determinación y gestión de todos los flujos monetarios entre Administración y ciudadanía, como impuestos, deducciones, cotizaciones, pensiones y otras prestaciones económicas para la subsistencia material.)

Los servicios sociales no se encargarían (por poner dos nuevos ejemplos) de las necesidades de alojamiento o de las atinentes a la salud de las personas, salvo excepcionalmente y en el marco de servicios que exigieran la respuesta a dichas necesidades como complemento a la respuesta a las necesidades que sí correspondiera abordar a los servicios sociales. En la mayor parte de los casos, sin embargo, la atención a las necesidades o situaciones complejas se realizaría mediante procesos de atención integrada intersectorial en los que cada sector de actividad se haría cargo de las necesidades que le corresponden.

Cabe pensar que este giro es factible y estratégico hoy en los servicios sociales en España (de hecho, es un giro ya iniciado en diversos lugares en mayor o menor medida) y que es, seguramente, imprescindible para avanzar en la universalización de los servicios sociales, abandonando progresiva y decididamente su condición residual.

(Notas preparadas de cara a una jornada organizada por la Generalitat Valenciana, los días 28 y 29 de noviembre de 2017, en el proceso de preparación de su nueva ley de servicios sociales. Se nutre, entre otros, de trabajos recientes con la cooperativa Agintzari, la Fundación Ramón Rubial, la Fundación FOESSA o los servicios sociales municipales de Ermua.)

Servicios sociales, tercer sector e innovación social

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Si estamos sosteniendo que una nueva complejidad social que hace crecientemente obsoleto el modelo tradicional de bienestar es la que demanda unos nuevos servicios sociales universales dedicados a la protección y promoción de la interacción, basados en el conocimiento y la tecnología de evaluación e intervención e integrados vertical y horizontalmente, parece evidente que habrá de ser crecientemente compleja la red de agentes implicados y crecientemente complejas sus relaciones, de modo que la intervención social sea capaz de dar cuenta de la complejidad social, de hacerle frente. Dentro de esa red de agentes, por su importancia en los servicios sociales, procede fijarse especialmente en las entidades de iniciativa social.

Según el planteamiento presente en la normativa vasca, se entiende que las entidades del tercer sector resultan de interés tanto cuando prestan servicios de responsabilidad pública como en el resto de sus actividades y funciones, aportando, en todo caso, un valor añadido específico y diferencial, en virtud del cual se justifica que sean objeto de fomento (en sus diversas actividades propias) y de discriminación positiva (en forma de cláusulas sociales, reserva de contratos u otras que les favorezcan como gestoras de servicios públicos). Ese valor se verificaría, fundamentalmente, en la sinergia entre la prestación de los servicios en los términos establecidos y otras dinámicas como las de la acción voluntaria, la participación de las personas usuarias (y otras) en calidad de asociadas, el enraizamiento comunitario de la organización, su carácter inclusivo, el plus de compromiso de las trabajadoras, la conexión en red de la organización, la incorporación como trabajadoras (remuneradas o voluntarias) de personas en situación de vulnerabilidad o exclusión, el valor intangible de la renuncia al beneficio económico, la independencia respecto del aparato público, el comercio justo, la gestión y financiación ética, el compromiso soportado con recursos propios, la utilidad pública, el interés social, la reputación en la comunidad u otros intangibles presentes en la cultura o ideología de la organización.

Se trataría, ahora, de recuperar capacidad de estar en los dos lados de la ecuación: del lado de la intervención profesional del sistema público de servicios sociales y del lado de los activos comunitarios que pueden ser vistos como resultados esperados y apoyos complementarios por parte de los servicios sociales públicos o profesionales, de modo que la incorporación de entidades de la iniciativa social como prestadoras de servicios profesionales no acarree el sacrificio de sus potencialidades en clave de red comunitaria, voluntaria y solidaria.

Un marco posible para esta agenda de recuperación o reinvención de la iniciativa social y de la colaboración de diversos agentes en redes diversas de conocimiento y acción puede ser el de la innovación social. Las consideradas como de innovación social suelen ser iniciativas de corte participativo, usualmente vinculadas a innovaciones tecnológicas y comunidades (al menos en parte) virtuales, impulsadas desde el trabajo en red y la hibridación entre tradiciones y realidades organizacionales y sectoriales, planteadas a menudo como proyectos piloto (o empresas emergentes) que pudieran luego llevarse a una escala mayor. Los planteamientos de la innovación social ponen el énfasis en la escucha a las personas usuarias o destinatarias y en general a todo agente (hablándose de innovación abierta, coproducción, y cocreación); promueven intencional, activa, colaborativa y reticularmente la creatividad; juegan con la visualización de los sistemas y las soluciones; y trabajan con procesos de prototipado y experimentación rápida.

(Tomado y adaptado de un artículo de próxima publicación en Zerbitzuan.)

Una mirada técnica y una mirada ética sobre nuestros servicios sociales

Rubial Vitoria

Desde una mirada técnica, Sara Buesa reconoce las importantes aportaciones y avances que representa la Ley vasca de servicios sociales y el notable esfuerzo que se está realizando en el día a día de éste que deseamos como cuarto pilar del sistema de bienestar para, dando respuesta a una creciente complejidad social (respuesta que debe ser más compartida por los otros pilares), dejar atrás el asistencialismo residual y avanzar en las claves de universalidad, calidad, continuidad, personalización y enfoque comunitario que marca nuestra normativa y planificación.

Sara Buesa identifica siete ejes de futuro para los servicios sociales: dar más peso a su dimensión relacional, enfocar las intervenciones a las competencias y capacidades de las personas, actuar éticamente, orientarnos a un modelo de atención centrada en la persona, apostar por la prevención y la promoción, poner el foco en la construcción de comunidad y trabajar en clave de innovación.

Desde una mirada ética, Marije Goikoetxea nos recuerda que la autoinsuficiencia, vulnerabilidad e interdependencia de todos los seres humanos, en su enorme diversidad de características personales y códigos morales, impone a la sociedad (a la polis), a cada uno de sus miembros y, específicamente, a la intervención social, tanto un deber ético de justicia (iguales derechos e inclusión universal en el seno de la comunidad sostenible) como un compromiso con la felicidad de cada persona, de modo que la igualdad de trato no se convierta, como tantas veces sucede, en maltrato para algunas personas.

Marije Goikoetxea identifica también siete transformaciones necesarias para nuestros servicios sociales: más prevención de la dependencia y promoción de la autonomía, evitar la segregación y fomentar la integración en la comunidad, integrar el respeto a la dignidad de las personas con las prácticas basadas en la evidencia, superar la actual organización de la atención para generar más calidad de vida, modificar prácticas y procedimientos que constituyen formas de maltrato, abordar urgentemente algunas interfaces entre ámbitos sectoriales especialmente problemáticas y educar a la ciudadanía en la compasión y el respeto.

Junto a estas dos miradas se abren muchas otras: la de la mujer inmigrante que cuida como interna y reclama oportunidades reales de formación y promoción profesional, la de personas en situación de exclusión o emergencia social (tras un desahucio o un  alta hospitalaria) que quedan fuera de los ámbitos de derecho subjetivo reconocidos, la del tercer sector que reclama reconocimiento y visibilidad para nuestros servicios sociales coproducidos, la de otros sistemas (como el de vivienda) que nos piden mayor fiabilidad y validez en las valoraciones realizadas en los servicios sociales para facilitar la interoperabilidad de la información y los itinerarios intersectoriales, la del estamento profesional que pide más margen para la prescripción facultativa (basada en el diagnóstico y evaluación) en servicios sociales o la de las personas que padecen la inequidad o desincentivos que se derivan de la territorialización o el copago establecidos en nuestros servicios sociales.

(Notas a partir del encuentro organizado el 22 de noviembre de 2017 por la Fundación Ramón Rubial. Clicando en su nombre se puede descargar la documentación aportada por sus ponentes, Sara Buesa y Marije Goikoetxea, con las intervenciones que realizaron.)

Exigencia, intensidad, cronificación y reducción de daños en servicios sociales

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En la comunidad de conocimiento sobre servicios sociales aparecen recurrentemente dudas y debates en torno a algunos conceptos (como exigencia, intensidad, cronificación o reducción de daños) que han de abordarse, en todo caso, a partir de la identificación de los resultados valiosos que se espera que desencadene la intervención social en sus destinatarias y destinatarios.

Desde esa perspectiva, cabe entender la exigencia (baja o alta) como el establecimiento (legítimo e imprescindible), por parte de un servicio, de resultados previamente alcanzados por la persona (por ejemplo, en términos de motivación para el cambio, no uso de la violencia u otros hábitos, capacidades o conexiones), en función de los cuales el servicio se compromete (razonablemente) de cara a la consecución de nuevos objetivos, dentro de procesos o itinerarios razonablemente diseñados (no lineales) y suficientemente flexibles (no rígidos).

Ahora bien, el hecho de que, en un determinado momento, un servicio (y una profesional) pueda (y deba) establecer una determinada exigencia previa para la realización de una intervención y prestación de un servicio no quiere decir que el sistema no disponga de otros servicios o alternativas de atención cuando la persona no alcanza (en ese momento) el umbral exigido. Se habla, por ello, de “baja exigencia” o “bajo umbral”, que puede asociarse, aunque no necesariamente tenga que ser así, a una relativa modestia o limitación de los resultados esperados. Entendiendo, lógicamente, que, en el campo de los servicios sociales (como en el sanitario), el mayor éxito posible, en ocasiones, es la cronificación de una situación y que habrá personas que necesitarán apoyos de larga duración y cuya situación de interacción no se aspira tanto a mejorar como a que empeore o se deteriore lo menos posible (reducción de daños).

Por otra parte, del mismo modo que no cabe asociar necesariamente baja exigencia con modestia de los resultados esperados (de los objetivos) en términos de cambios en la situación de la persona (pues partiendo de una baja exigencia se pueden obtener cambios importantes), tampoco se ha de asociar baja exigencia o reducción de daños con baja intensidad de la intervención social. Puede haber intervenciones de baja exigencia y alta intensidad y también, lógicamente, intervenciones de alta exigencia y baja intensidad, y todas ellas, lógicamente, pueden ser más breves o de más larga duración.

Esta comprensión de la exigencia en términos de resultados previamente alcanzados, necesarios en un momento del proceso, y la concepción del proceso de intervención social como un itinerario individual, personalizado y flexible, con diversas alternativas y ritmos posibles (y también tiempos de permanencia en la misma situación o de regreso a situaciones anteriores) al que la persona tiene derecho, contrasta con la interpretación de la exigencia en términos de contraprestación o condicionalidad, en modelos de atención en los que se entiende que la persona ha de hacer merecimientos para recibir determinada atención (no tiene derecho a ella, por tanto) y la intervención social (como otras) se entiende y practica (y se desvaloriza) en términos de control obligatorio al que se somete la persona bajo la amenaza punitiva de retirarle determinadas prestaciones.

Por el contrario, programas y propuestas como Vivienda Primero (Housing First) o enfoques de “activación inclusiva” en clave de “doble derecho” a la garantía de ingresos y a servicios de apoyo para la inclusión laboral y en otras dimensiones están contribuyendo a cuestionar esas visiones de la exigencia en términos de condicionalidad o contraprestación.

Hay que entender, en cualquier caso, que es la persona (el individuo) la destinataria de los servicios sociales de la que estamos hablando. Es la situación de interacción del individuo (su autonomía funcional e integración relacional) la que nos dará la medida de la intervención social y sobre cuya intensidad, exigencia o duración estamos haciendo consideraciones. A partir de ahí nos encontraremos con tres tipos de intervenciones:

  • Intervenciones necesariamente individuales.
  • Intervenciones que pueden hacerse de forma individual o colectiva en función de consideraciones organizativas o económicas, pero que no se resienten por ello en términos de proceso y resultados.
  • Intervenciones necesariamente colectivas.

Por lo mismo, evidentemente, no puede recibir la misma consideración aquella intervención colectiva en la que la colectividad es de carácter comunitario (es decir, es una colectividad que existe o se puede mantener mediante relaciones primarias entre las personas) que aquella colectividad generada por el propio servicio a los efectos de realizar la intervención.

De otro lado, en los casos en los que la dinámica de prestación de un servicio genera colectividad o agrupa a personas, no hay, de entrada, por qué suponer que todas las personas usuarias de un servicio coincidirán en cuanto, por ejemplo, la exigencia o la intensidad de la atención que reciben. Puede haber servicios que, como tales, estén caracterizados por un determinado nivel de exigencia o intensidad, pero puede haber otros en los que diferentes usuarias reciban atención con diferentes grados de exigencia o intensidad, lo cual parece más coherente con la personalización y flexibilidad que se busca y, sin embargo, contradice la previsión de nuestro marco normativo en el País Vasco de clasificar los servicios en función de su intensidad y de colocarlos, por ello, en diferentes niveles asistenciales (y manos institucionales).

En función de sus capacidades técnicas y profesionales instaladas en el sistema y los servicios y en función de los recursos y activos presentes en las personas y comunidades, los servicios sociales han de ir jugando sus bazas. Históricamente hemos jugado más la baza de la intensidad (horas) de prestación profesional de menor valor añadido (llegando frecuentemente a atención directa de personal menos cualificado de 24 horas al día siete días a la semana en internamiento asilar) sacrificando la personalización cualificada, la digitalización virtual y la proximidad comunitaria. Pero esto está cambiando en algunos lugares y puede cambiar en muchos más.

(Tomado y adaptado de un artículo de próxima publicación en Zerbitzuan.)

El diagnóstico o evaluación individual en el Sistema Vasco de Servicios Sociales

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En el trabajo social o en las otras áreas de conocimiento involucradas en la intervención social, la operación de diagnosticar, valorar o evaluar las necesidades o situaciones a las que se quiere dar respuesta puede (y debe) hacerse antes de decidir (planificar, prescribir, proponer) poner en marcha la intervención y, lógicamente, también después, tantas veces como sea oportuno. Como en cualquier otro ámbito sectorial, el diagnóstico, valoración y evaluación pertinentes y útiles serán los que se circunscriban adecuadamente al perímetro sectorial de necesidades, apoyos, situaciones o contingencias correspondientes a la actividad sectorial característica o propia. No tiene sentido pretender diagnosticar, valorar o evaluar necesidades o situaciones de la persona para cuyo abordaje no tenemos el encargo y el instrumental correspondientes.

En el País Vasco, en lo tocante al instrumento de diagnóstico general, como preguntas o consideraciones que cabría hacerse a la hora de evaluar su idoneidad y que podrían ser, eventualmente, de ayuda en su futuro proceso de mejora o, en general, tenidas en cuenta en las labores de diagnóstico, valoración o evaluación de las necesidades y situaciones de las personas en los servicios sociales (y específicamente en la atención primaria), se podría plantear en qué medida es conveniente o apropiado:

  • Diferenciar, en la información que se registra, la que se refiere a necesidades o situaciones a abordar por parte de los servicios sociales de la que se refiere a necesidades o situaciones correspondientes a otros ámbitos sectoriales.
  • Reducir, quizá, la cantidad de información sobre cuestiones que corresponden a otros ámbitos sectoriales (y más bien apostar, para los casos en que sea necesario, por la interoperabilidad entre sistemas de información de diferentes ámbitos sectoriales).
  • Identificar, en la información que se recaba y registra (con el fin de poder llegar al diagnóstico), sus fuentes (la persona usuaria, la profesional que diagnostica, otras profesionales o sistemas u otras).
  • Explicitar (en el propio instrumento general o con otros) el procedimiento mediante el cual se llega a un determinado diagnóstico y diferenciar entre la información que se recaba para llegar a él y el diagnóstico o diagnósticos propiamente dichos.

En general, en materia de diagnóstico, valoración y evaluación de las necesidades o situaciones sobre las que intervienen los servicios sociales, nos encontraríamos en el País Vasco con una agenda de mejora en lo relativo a:

  • La aplicación prudente de los instrumentos aprobados (especialmente en el caso de los más nuevos), en función del contexto (capacidades disponibles propias y de otros agentes o sectores afectados), especialmente en los casos en los que, en función del diagnóstico o valoración obtenida, se decide no atender a una persona (al menos, por ejemplo, hasta tener constancia de que es atendida adecuadamente desde el otro nivel asistencial o sector de actividad que se considera pertinente por parte de quien realiza el diagnóstico o valoración).
  • La utilización y perfeccionamiento de instrumentos cada vez más y mejor focalizados sobre el objeto de los servicios sociales, que ayuden a una mejor comprensión y abordaje de las necesidades y situaciones, especialmente desde la atención primaria.
  • La diferenciación (y adecuada interrelación) entre el diagnóstico (o los diagnósticos) a efectos de intervención y la baremación a efectos de reconocimiento de un derecho o asignación de la responsabilidad de atención a una determinada estructura administrativa.
  • La dinamización de la comunidad o comunidades de conocimiento (con especial protagonismo de los estamentos académicos e investigadores) en los procesos de fundamentación; elaboración; evaluación de usabilidad, eficiencia, fiabilidad y validez; y mejora de los instrumentos, previendo sistemas diferentes de su plasmación en una norma jurídica para posibilitar e impulsar su utilización.

(Tomado y adaptado de un artículo de próxima publicación en Zerbitzuan. Sobre estas y otras cuestiones relacionadas se hablará en las conferencias y otras actividades organizadas los días 16 y 17 de noviembre por el Colegio Oficial de Trabajo Social de Galicia. En la ilustración, Mary Richmond.)

A la (mucha y muy) buena gente del sistema de salud

SIAP Lleida

Impresiona la energía que se genera, se comparte y se multiplica en muchas iniciativas y espacios el sector sanitario. Desde el sector de los servicios sociales, frecuentemente, sentimos envidia de la masa crítica de compromiso, conocimiento y transformación que demostráis desplegar tantas profesionales de la salud. En otros momentos, sin embargo, nos sentimos impotentes y tremendamente invisibles, como alguien que va en una chalupa (los servicios sociales) y quiere hacerse oír por parte de la tripulación de un transatlántico (la sanidad).

Los sistemas nacionales (públicos) de salud son un maravilloso milagro que se explica quizá por la feliz confluencia de tres procesos históricos: (1) la maduración por siglos del conocimiento y reconocimiento de las ciencias, tecnologías y profesiones de la salud, (2) las expectativas sociales que se dirigen hacia los Estados como organizadores de aspectos importantes de la vida social tras el terror de la Segunda Guerra Mundial u otras situaciones críticas y (3) varias décadas de crecimiento económico que facilitan la financiación fiscal necesaria para construir estos sistemas. Los rendimientos de este experimento histórico (el de nuestros sistemas públicos de salud) son fabulosos tanto en términos de aporte a la calidad de vida de la población como de construcción de ciudadanía.

El problema es que el éxito de estos sistemas sanitarios (y de otros artefactos del sistema de protección social, como los sistemas públicos de pensiones), unido a otros factores, transforma profundamente nuestras sociedades y, paradójicamente, va generando crecientes desajustes sistémicos entre esa nueva sociedad y un sistema sanitario (y el conjunto del sistema de bienestar) con inercias que le dificultan adaptarse proactivamente a dichos cambios sociales. Uno de los vectores fundamentales de ese cambio social que no estamos siendo capaces de afrontar cabalmente es el que resumimos con la expresión “crisis de los cuidados”.

Además, la respuesta a esta situación de crisis sistémica de nuestro modelo social no es inyectarle más recursos económicos públicos al sistema de bienestar (incluyendo el sistema de salud) en su configuración actual. Cuantos más le inyectemos sin transformarlo, será peor. Obviamente son necesarios los recursos económicos públicos para que las diferentes políticas sociales sectoriales (sanidad, educación, servicios sociales, empleo, vivienda y garantía de ingresos) no dejen de funcionar y no se deterioren y como lubricante de los cambios estratégicos; pero, usando una frase muy manida, no hay viento favorable para quien no sabe hacia dónde va.

Aquí es donde viene nuestra propuesta. Del mismo modo que, como sociedad, os encomendamos al sector sanitario la preocupación por la salud de todas las personas y, ciertamente, protegéis y promovéis ese bien de forma eficaz y creíble (además de que nos implicáis al resto bajo el lema “salud en todas las políticas”), os pedimos ayuda para construir un sistema de servicios sociales que se preocupe (de forma eficaz y creíble) de la prevención y abordaje, para todas las personas, en lo tocante a las necesidades que tienen que ver con el autocuidado y la autodeterminación en la vida diaria de las personas en el seno de relaciones (de cuidado y apoyo) familiares y comunitarias (en una palabra: interacción).

Dicho gráficamente, el sueño sería que en una gobernanza y gestión integrada del bienestar, por poner algunos ejemplos: cuando se redujera el analfabetismo o se mejorara la competencia lectora en la población, se felicitara al sistema educativo; cuando disminuyera el sinhogarismo o aumentara el número de personas con discapacidad que viven en viviendas ordinarias de la comunidad, se felicitara al servicio de vivienda; cuando disminuyera el tabaquismo o mejorara la salud mental, se felicitara al sistema sanitario; cuando se redujera el desempleo o la pobreza, se felicitara a las responsables de la promoción económica, las políticas laborales o la garantía de ingresos; y cuando disminuyera el aislamiento social o mejorara la conciliación de la vida familiar con otras, se felicitara a los servicios sociales.

Esta propuesta de “división del trabajo” no desconoce el reto de la intersectorialidad, especialmente necesaria ante el incremento de la complejidad social. La sostenibilidad de nuestras vidas ecodependientes e interdependientes requiere un anclaje territorial y una gobernanza de las políticas públicas que nos posibilite itinerarios cotidianos en espacios de escala humana. Ello exige una integración estratégica, junto a otras, entre la política sanitaria, la de servicios sociales y la de vivienda y ordenación del territorio (sea más urbano o más rural), las tres universales, desde luego. Las claves son la primarización de los servicios, el abordaje domiciliario, el enfoque comunitario, la personalización y digitalización de la atención y la incentivación de dinámicas colaborativas.

Pero, ciertamente, una de las claves de todo este asunto es advertir lo que supone el giro desde una asistencia social (residual y transversal) que se ocupaba de todas las necesidades (también las relacionadas con la salud) de las personas en situación de complejidad o exclusión social hacia unos servicios sociales (universales y sectoriales) que se ocuparían de unas determinadas necesidades (como cuidados personales y vínculos comunitarios) de todas las personas. Una de las visiones que impulsa ese giro es la que, del mismo modo que ayudar a las personas a conservar o recuperar un buen estado de salud requiere conocimiento, tecnología y profesionalidad (disponibles en el sistema sanitario), ayudar a las personas a conservar o recuperar, por ejemplo, un adecuado estado de complementariedad entre autocuidado y cuidados primarios requiere conocimiento, tecnología y profesionalidad (que vamos construyendo, con retrasos y retrocesos, en el sistema de servicios sociales). Ahora, en muchos casos, las limitaciones estructurales o técnicas de los servicios sociales privan a las personas de apoyos que les podrían resultar beneficiosos y, además, de rebote, generan una demanda excesiva o inadecuada de servicios sanitarios y, en ocasiones, desencadenan respuestas ineficientes o iatrogénicas por parte de los propios servicios sanitarios.

Necesitamos vuestra ayuda, empezando porque más y más de vosotras os asoméis por las barandillas y ventanas del transatlántico, para vernos, conocernos y reconocernos. Necesitamos que nos nombréis como sistema: el sistema público de servicios sociales (que también tiene su atención primaria, no sólo existe la vuestra). Nuestras profesionales y estructuras no son sólo “activos comunitarios” para la salud. Antes y más que eso son parte de un sistema con el que debéis relacionaros, cada vez más, de igual a igual. Un sistema, por cierto, que tiene en su interior profesionales de la salud, del mismo modo que el vuestro incorpora profesionales de la intervención social. Ayudadnos, por favor, no dando por supuesto que nos ocuparemos de necesidades de las personas (como el alojamiento o la subsistencia material) que tienen (o debieran tener) otros sistemas públicos para ser atendidas.

Si no nos ayudáis a construir este perímetro sectorial universal (con un bien protegible que interese a todo el mundo) es más probable que sigamos siendo (y sigamos siendo vistos como) esos servicios sociales residuales, asistencialistas y burocratizados que se ocupan del control social de aquellas personas que son excluidas por el resto de sistemas sociales. Por el contrario, si nos ayudáis en ese ilusionante proyecto (para el que tanto aprendemos de vuestro recorrido histórico) podemos llegar a ser una pieza clave para el giro estratégico y cambio sistémico que ha de realizar el sistema de bienestar y que coadyuvará, también, a la transformación que necesita el sistema sanitario.

(Foto del reciente Seminario de Innovación en Atención Primaria de Salud realizado en Lleida).

En la muerte de Víctor Urrutia

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Una comprensión mínimamente cabal del devenir de nuestra vida individual nos hace conscientes de hasta qué punto nuestras supuestas trayectorias y logros son posibles gracias a las trayectorias y logros de personas que nos abrieron caminos, a cuyos hombros nos encaramamos o con las que compartimos proyectos. Por eso hoy se debe hablar aquí de Víctor Urrutia Abaigar.

Porque Víctor Urrutia representa el ejemplo de la temprana incorporación laboral como miembro de la clase obrera de un joven que ha de buscarse la vida y que, sin embargo, es capaz de seguir cultivando, en tiempos mucho más difíciles que los actuales, su acción militante y su vocación intelectual, que nunca se interrumpieron.

Porque Víctor Urrutia, con Loli Asua, su compañera, representa una manera laica, gozosa y libre de vivir la pareja, la familia y la comunidad con una inspiración cristiana de puertas y ventanas abiertas, resistente a cualquier dogmatismo, rigorismo y autoritarismo.

Porque Víctor Urrutia representa un compromiso profesional y político tan atento a la igual dignidad y libertad de todas las personas como a la racionalidad y el rigor en la elección de fines y medios y en la organización colectiva.

Mas, principalmente, porque, por debajo y por encima de todo, Víctor Urrutia, de la mano de Loli Asua, representa la alegría y la naturalidad de una hospitalidad, acogida, acompañamiento y amistad regaladas y compartidas con desprendimiento, generosidad y lealtad.

Representa el placer del encuentro, el gusto de la conversación, el aliento de la comunión y el sentido profundo e indestructible de esta aventura humana de vida plena y común.

(Fotografía de El Correo.)

Coordenadas sobre los cuidados

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En la expresión “crisis de los cuidados”, estamos hablando, específicamente, de aquellos cuidados que, para la mayoría de las personas del mundo, son realizados por ellas para sí mismas, es decir, que toman la forma de autocuidado. Hay muchas personas que (por su corta edad, a causa de enfermedades, de accidentes o por otras razones) presentan limitaciones funcionales para el autocuidado que hacen que necesiten recibir cuidados. A todas las personas nos sucede esto en diferentes etapas o momentos de nuestra vida.

En la mayoría de culturas y sistemas de organización social del mundo se entiende que quienes en primer lugar estamos llamadas a ofrecer esos cuidados somos las personas que tenemos un vínculo primario con la persona que necesita cuidado, entendiendo por vínculo primario aquella relación de carácter familiar o, en general, comunitario que se construye en los procesos de socialización primaria. Dado que el cuidado primario (o familiar y comunitario) es el primero, fundamental y mayoritario, no parece adecuado denominarlo por lo que no es.

Al interior de las familias y comunidades hemos de denunciar y superar la enorme inequidad de género que se produce en la mayoría de lugares en la organización de los cuidados primarios. Por otro lado, los ecosistemas familiares y comunitarios no son, normalmente, autosuficientes para asumir todo el trabajo de cuidado que requieren sus miembros y se necesitan otros cuidados y apoyos que, lógicamente, han ido profesionalizándose y que deben ser brindados en la esfera del Estado de bienestar (como derecho social) y que también son ofrecidos en el mercado o por parte de la iniciativa social.

En los sistemas públicos de bienestar (y en la correspondiente organización de los sectores de actividad económica) suele haber una rama (en España, los servicios sociales; en otros lugares social care, bienestar familiar, action sociale, sistema de cuidados u otros), diferente de la sanitaria, que es la competente (con sus diferentes profesionales, también sanitarias) para evaluar la capacidad de autocuidado de las personas y la disponibilidad de cuidados y apoyos primarios con la que cuentan éstas, de cara a prescribirles y proponerles a las personas (o a quienes legítimamente las representen) los cuidados profesionales u otros apoyos que puedan estar indicados para ellas.

A la hora de prescribir y proponer esos cuidados y apoyos profesionales, es objetivo fundamental el de potenciar en lo posible la capacidad de autocuidado de la persona y la capacidad de cuidado primario de su red familiar y comunitaria, es decir, buscar sinergias entre autocuidado, cuidados primarios y cuidados profesionales y otros apoyos. Los servicios sociales (o equivalentes) están llamados a mejorar su conocimiento y tecnología de diagnóstico e intervención para ser cada vez más capaces de actuar de forma preventiva y proteger y potenciar los activos personales, familiares y comunitarios para el cuidado. En muchos casos, la complejidad de los casos hace necesaria una atención integrada (integrated care) intersectorial, especialmente entre servicios sociales, sanidad y vivienda. Contamos con valiosos marcos de referencia de la OMS, la OCDE o la UE para esta integración intersectorial (complementaria de la que ha de darse al interior de cada ámbito sectorial).

(Compartido de cara al Seminario de Innovación en Atención Primaria de Salud cuyas sesiones presenciales tendrán lugar en Lleida los días 10 y 11 de noviembre de 2017.)